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深静脉血栓形成诊断和治疗指南

深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内异常凝结引起的血管疾病，好发于下肢，可导致肺栓塞（PE）、后血栓综合征（PTS）等严重并发症。其诊断需结合临床表现、危险因素评估及影像学检查，治疗以抗凝为核心，需根据病情严重程度、血栓部位及患者个体情况制定个体化方案。

一、诊断标准与评估

（一）临床表现

典型症状为单侧下肢肿胀（周径差≥2cm）、疼痛（行走或压迫腓肠肌时加重）、皮温升高及浅静脉扩张；部分患者可出现皮肤发绀或苍白（严重静脉高压或动脉痉挛）。非典型表现包括无症状（约20%-30%）、仅小腿轻度不适或远端肢体水肿。需注意与蜂窝织炎、淋巴水肿、心力衰竭等鉴别，后者多无单侧性、静脉回流障碍体征。

（二）辅助检查

1.超声检查：为首选筛查手段，加压超声（CUS）对近端DVT（髂股静脉）诊断敏感性≥95%，特异性≥98%。表现为静脉管腔不能被探头压闭、血流信号消失或充盈缺损。对小腿DVT敏感性较低（约70%），需结合临床评估。

2.D-二聚体检测：敏感性高（95%-98%），但特异性低（40%-50%）。阴性结果（500μg/L，ELISA法）可排除低/中危患者DVT；阳性需结合临床或影像学确认。

3.CT静脉造影（CTV）：适用于超声无法评估的盆腔或下腔静脉血栓，或需同时排查PE时（CT肺动脉造影+CTV）。需注意造影剂肾病风险（eGFR30ml/min慎用）。

4.MR静脉成像（MRV）：无辐射、无需造影剂，对盆腔及小腿DVT敏感性高（90%-95%），适用于妊娠、肾功能不全患者。

5.静脉造影：曾为“金标准”，但因有创性（需穿刺、造影剂），仅用于其他检查无法确诊或拟行介入治疗时。

（三）危险分层

采用Wells评分（临床概率评估）或Padua评分（住院患者VTE风险）。Wells评分≥3分为高概率（DVT风险约53%），1-2分为中概率（17%），≤0分为低概率（3%）。高概率患者直接行超声检查；低/中概率患者需结合D-二聚体结果（阴性可排除，阳性行超声）。

二、急性期治疗（发病≤14天）

（一）抗凝治疗（核心措施）

1.初始抗凝：

-低分子肝素（LMWH）：首选，如依诺肝素（1mg/kgq12h或1.5mg/kgqd）、达肝素（200U/kgqd），无需常规监测凝血功能，肾功能不全（CrCl30ml/min）需监测抗Xa因子水平（目标0.5-1.0IU/ml）。

-普通肝素（UFH）：适用于需快速逆转抗凝（如计划手术）或严重肾功能不全患者，初始80U/kg静推，后18U/kg/h持续静滴，维持APTT为正常值1.5-2.5倍（目标50-70秒）。

-磺达肝癸钠：选择性Xa因子抑制剂，剂量固定（5mg/d，体重50kg；7.5mg/d，50-100kg；10mg/d，100kg），无需监测，CrCl30ml/min禁用。

-新型口服抗凝药（NOACs）：直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）或IIa因子抑制剂（达比加群）可用于初始抗凝（无需桥接注射抗凝）。利伐沙班用法：15mgbid×21天，后20mgqd；阿哌沙班：10mgbid×7天，后5mgbid；达比加群：150mgbid（需先接受LMWH/UFH抗凝5-10天）。

2.长期抗凝疗程：

-可逆危险因素（如手术、创伤、制动）：抗凝3个月。

-无诱因（特发性）DVT：若出血风险低（HAS-BLED评分≤2），建议抗凝≥6个月，部分患者需长期抗凝（复发风险3%/年）。

-肿瘤相关DVT：首选LMWH（如达肝素200U/kgqd×1个月，后150U/kgqd），持续至少6-12个月或至肿瘤活动期结束。

（二）溶栓治疗

适用于髂股静脉血栓（血栓延伸至腹股沟韧带以上）伴严重肿胀（如股白肿/股青肿）、静脉性跛行或肢体缺血（皮肤发绀、感觉异常），且预期生存时间1年、出血风险低（如无活动性出血、近期手术/创伤史）的患者。

-系统溶栓：rt-PA（阿替普酶）0.9mg/kg（最大90mg），10%静推，剩余90%1小时静滴。出血风险高（颅内出血率1%-2%），需严密监测。

-导管接触溶栓（CDT）：经导管将溶栓药物（rt-PA1-2mg/h）直接注入血栓内，持续24-72小时。可减少药物用量，降低出血风险，联合机械血栓清除（如AngioJet血栓抽吸）可提高疗效。

（三）机械血栓清除

用于CDT失败、严重肢体肿胀（如股青肿）或抗凝禁忌的患者。包括血栓抽吸（如Penumbra系统）、血栓破碎（如Rotarex旋切），术后需联合抗凝预防复发。