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神经根型颈椎病病历书写范文

患者张××，女，42岁，已婚，教师，因“右肩臂疼痛伴麻木3周，加重5天”于2023年9月15日14:30步行入院。

一、现病史

患者3周前因连续加班备课（每日低头工作约8-10小时）后出现右肩背部酸胀感，未予重视。2天后酸胀逐渐演变为右颈肩至前臂放射性疼痛，呈电击样，偶伴针刺感，疼痛以右侧C5-6棘突旁为起点，沿右上肢外侧向拇指、食指放射。疼痛于晨起及夜间平卧时加重（夜间常因痛醒需调整睡姿），低头、咳嗽或打喷嚏时诱发加重，抬头后仰或休息后稍缓解。同时出现右手拇指、食指麻木感，自觉持笔、拿粉笔时精细动作稍笨拙，但未出现持物坠落。近5日因继续高强度备课，上述症状显著加重，疼痛评分（VAS）由3分升至6分（0-10分），麻木范围扩展至右手背桡侧，伴右上肢乏力，自觉上举、外展时需借助左手辅助，无头晕、头痛，无恶心呕吐，无步态不稳及踩棉感，无大小便失禁，无胸腹部束带感。

曾于外院就诊，予口服“双氯芬酸钠缓释片”（75mgqd）及局部贴敷“氟比洛芬凝胶贴膏”，疼痛稍缓解但未完全消失，停药后症状反复。否认自行牵引、推拿等治疗史。本次为系统诊疗收入院。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；2018年因“子宫肌瘤”行腹腔镜下子宫次全切除术（术后恢复良好）；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。

三、个人史

生于本地，久居无异地居住史；职业为中学语文教师，近10年每日伏案工作6-8小时，常用高枕（约15cm）睡眠；否认吸烟、饮酒史；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，已绝经（末次月经2022年12月）；育1子，体健。

四、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。一般情况可，神志清，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

专科检查：

-颈椎活动度：前屈30°（正常60°），后伸20°（正常50°），左侧屈25°（正常45°），右侧屈15°（正常45°），左旋30°（正常70°），右旋25°（正常70°），以右侧屈、右旋受限为著。

-压痛点：C5-6棘突右侧旁开1cm处压痛（++），向右肩臂放射；右侧肩胛提肌止点（肩胛骨内上角）压痛（+）；右侧冈上肌起点（锁骨外1/3）压痛（+）。

-特殊试验：

-椎间孔挤压试验（Spurling试验）：患者坐位，头偏向右侧并后伸，术者双手重叠置于头顶向下加压，诱发右肩臂放射性疼痛（+）。

-臂丛神经牵拉试验（Eaten试验）：术者一手扶患者患侧头部，一手握患侧腕部，反方向牵拉，诱发右上肢放射性疼痛（+）。

-压顶试验（Jackson试验）：患者端坐，术者手掌置于头顶，垂直向下加压，右肩臂疼痛加重（+）。

-感觉检查：右侧C6神经根分布区（拇指、食指背侧及手背桡侧）痛觉减退（用棉签轻划觉迟钝，与左侧对比明显），触觉存在；其余部位感觉正常。

-肌力检查：右侧肱二头肌肌力4级（正常5级，屈肘时可对抗阻力但较左侧弱），右侧腕伸肌肌力4级（背伸腕关节时阻力减弱），其余肌群（三角肌、肱三头肌、指屈肌）肌力5级；左侧肢体肌力5级。

-反射检查：右侧肱二头肌反射（C5-6）减弱（++vs左侧+++），右侧桡骨膜反射（C5-6）减弱（++vs左侧+++），双侧肱三头肌反射（C7-8）、膝腱反射、跟腱反射正常；双侧Hoffmann征（-），双侧Babinski征（-）。

五、辅助检查

-颈椎正侧位+双斜位X线（外院，2023年9月10日）：颈椎生理曲度变直（正常前凸C2-C7约12°，实测约5°），C5-6椎间隙变窄（前后径约3mm，正常约5-6mm），C5、C6椎体前缘轻度骨质增生，双斜位示C5-6椎间孔矢状径缩小（约4mm，正常≥5mm）。

-颈椎MRI（本院，2023年9月15日）：T1WI示C5-6椎间盘信号减低，T2WI示椎间盘向右后突出约3mm，硬膜囊右侧受压呈弧形压迹，右侧C6神经根走行区信号增高（T2高信号），提示神经根水肿；余椎间盘（C3-4、C4-5、C6-7）未见明显突出，脊髓信号未见异常。

-肌电图（本院，2023年9月15日）：右侧正中神经、桡神经感觉传导速度（SCV）减慢（正中神经SCV48m/s，正常50-60m/s；