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远程胎心监护护理查房记录

一、疾病介绍

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。该疾病可影响母婴健康，严重时可导致孕妇出现脑血管意外、心力衰竭等并发症，对胎儿则可能造成生长受限、胎盘早剥、胎儿窘迫等不良后果。本次查房的患者张某所患的妊娠期高血压，若血压控制不佳，可能会影响胎盘血流灌注，进而对胎儿的生长发育和宫内状况产生不利影响，因此需要密切进行胎心监护以掌握胎儿在宫内的情况。

二、病史简介

患者张某，女，28岁，孕36周+2天，于2025年2月10日在我院建档产检。孕早期无明显异常，孕24周产检时发现血压升高，收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，诊断为妊娠期高血压。此后定期产检，血压波动在135-150/85-95mmHg之间。

孕30周时，超声检查提示胎儿双顶径7.8cm，股骨长5.6cm，与孕周基本相符。孕34周复查超声，胎儿双顶径8.5cm，股骨长6.2cm，羊水最大深度4.5cm，胎盘功能Ⅱ级。

患者近1周自觉偶有头晕，无头痛、视物模糊，无恶心呕吐，双下肢轻度水肿，休息后可缓解。2025年7月8日远程胎心监护显示，胎心基线140次/分，偶有加速，无明显减速。今日远程胎心监护发现胎心基线稍快，为150次/分，偶见晚期减速，遂进行本次远程护理查房。

三、护理评估

孕妇情况：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压145/92mmHg。神志清楚，精神状态尚可，双下肢水肿（+）。自诉夜间睡眠质量一般，近2天睡眠时长约6小时，饮食规律，每日摄入蛋白质约60g，食盐摄入量约5g。

胎儿情况：今日远程胎心监护结果：胎心基线150次/分，胎动时胎心加速幅度约15次/分，持续时间约15秒，出现2次晚期减速，减速幅度约20次/分，持续时间约30秒。超声检查显示胎儿双顶径8.8cm，股骨长6.5cm，羊水最大深度4.2cm，胎盘功能Ⅱ+级。

心理社会状况：患者因担心胎儿宫内情况，存在轻度焦虑情绪，对远程胎心监护的结果较为关注，希望了解更多关于胎儿护理的知识。

四、护理问题

胎儿宫内缺氧风险：与妊娠期高血压导致胎盘血流灌注不足有关，今日胎心监护出现晚期减速提示可能存在胎儿宫内缺氧。

孕妇血压控制不佳：血压持续在145/92mmHg左右，高于正常妊娠血压水平。

孕妇焦虑：因担心胎儿健康状况而产生。

知识缺乏：对妊娠期高血压的自我护理及胎心监护结果的意义了解不足。

五、护理措施

胎儿宫内状况监测：指导患者每天早、中、晚各进行1次胎动计数，每次1小时，将3次胎动数相加乘以4，若12小时胎动数少于10次，及时告知医护人员。增加远程胎心监护频率，由原来的每日1次改为每日2次，分别在上午9点和下午3点进行，密切观察胎心基线、加速及减速情况。

血压控制：指导患者合理休息，保证每日充足睡眠，取左侧卧位，以增加胎盘血流灌注。饮食上减少食盐摄入，每日食盐摄入量控制在3-5g，增加富含蛋白质、维生素和矿物质的食物摄入。遵医嘱按时服用降压药物，如拉贝洛尔，每次100mg，每日3次，监测血压变化，若血压持续升高或波动较大，及时就医。

心理护理：与患者进行视频沟通，耐心倾听其担忧，向其解释目前胎儿的情况及采取的护理措施，介绍成功案例，缓解其焦虑情绪。鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

健康宣教：通过视频讲解妊娠期高血压的相关知识，包括病因、危害、自我护理方法等。解释胎心监护各项指标的意义，让患者了解如何根据胎心监护结果初步判断胎儿情况。指导患者识别异常症状，如头痛、视物模糊、腹痛、阴道流血等，一旦出现及时就医。

六、总结与医嘱

总结

患者张某目前处于孕36周+2天，患有妊娠期高血压，今日远程胎心监护出现胎心基线稍快及晚期减速，存在胎儿宫内缺氧风险。孕妇血压控制欠佳，且有轻度焦虑情绪，对相关知识了解不足。通过本次远程护理查房，已针对存在的护理问题采取了相应的护理措施，后续需密切监测胎儿宫内状况及孕妇血压变化。

医嘱

继续每日监测胎动，严格按照指导进行计数并记录。

每日上午9点、下午3点各进行1次远程胎心监护，将结果及时上传至医院系统，由医护人员查看。

遵医嘱按时服用降压药物，每日测量血压4次（早、中、晚、睡前），并做好记录，若血压≥150/100mmHg，立即前往医院就诊。

注意休息，保持左侧卧位，避免劳累和情绪激动。

合理饮食，严格控制食盐摄入量，增加营养。

若出现胎动异常、腹痛、阴道流血、头痛、视物模糊等症状，立即就医。

3天后再次进行远