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原发性震颤护理查房记录

一、疾病介绍

原发性震颤是一种常见的运动障碍性疾病，属于神经系统疾病范畴，多为良性病程。其主要临床特征为上肢体态性和动作性震颤，部分患者可累及头部、面部、下颌、舌等部位，少数患者还会出现下肢震颤。震颤常在注意力集中、精神紧张、疲劳、饥饿时加重，多数患者在饮酒后震颤可暂时减轻或消失。该疾病起病隐匿，进展缓慢，通常不会严重影响患者的日常生活，但随着病情的发展，可能会对患者的精细动作完成能力造成一定影响，如书写、进食等。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“双上肢不自主震颤10年，加重1个月”入院。10年前，患者无明显诱因出现双上肢不自主震颤，以双手为主，做精细动作时（如持笔写字、拿筷子）震颤明显，静止时减轻，情绪紧张或劳累后症状加重，饮酒后可稍有缓解。当时未引起重视，未行特殊治疗。近1个月来，患者自觉双上肢震颤较前明显加重，写字时字迹潦草难以辨认，进食时夹菜困难，影响日常生活，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“原发性震颤”收入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。家族中其父亲有类似震颤病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，言语清晰。双上肢可见明显姿势性和动作性震颤，双手握笔或持物时震颤幅度约3-4cm，静止时震颤幅度约1-2cm。神经系统检查：颅神经未见异常，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称存在，病理征未引出。

辅助检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血均正常；肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标未见异常；甲状腺功能检查正常；头颅CT检查未见明显异常；肌电图检查提示双上肢肌肉可见震颤电位。

三、护理评估

（一）身体状况评估

症状与体征：患者双上肢不自主震颤，以双手为主，做精细动作时震颤显著，当前双手握笔或持物时震颤幅度约4-5cm，静止时约1-2cm，较入院时有所变化。震颤在情绪激动时明显加重，休息后稍有减轻。无头晕、头痛、恶心、呕吐等不适，无肢体麻木、无力等症状。

营养状况：患者食欲尚可，每日进食量中等，饮食以米饭、面食、蔬菜、肉类为主，营养均衡，体重稳定在65kg左右，BMI为22.5，属于正常范围。

睡眠状况：患者入睡尚可，但夜间易因震颤不适醒来，每晚睡眠时间约5-6小时，睡眠质量欠佳。

自理能力：由于双上肢震颤，患者在完成穿衣、洗漱、进食、书写等自理活动时存在困难，需家人协助部分完成，自理能力评分（Barthel指数）为60分，属于中度依赖。

（二）心理社会状况评估

心理状态：患者因震颤症状影响日常生活，出现焦虑、烦躁情绪，担心病情进一步加重，对治疗效果存在顾虑，缺乏信心。

社会支持：患者有配偶及一子一女，家人对其关心照顾，能给予情感和生活上的支持。患者有一定的社交圈子，但因震颤症状不愿参与社交活动，社交活动减少。

（三）治疗与用药评估

患者目前遵医嘱口服普萘洛尔片，每次10mg，每日3次，用药后震颤症状稍有减轻，未出现明显药物不良反应。患者能按时服药，对药物治疗的依从性较好。

四、护理问题

躯体活动障碍：与双上肢不自主震颤有关，导致患者自理能力下降。

焦虑：与震颤症状影响日常生活、担心病情预后有关。

睡眠形态紊乱：与夜间震颤不适影响睡眠有关。

知识缺乏：缺乏关于原发性震颤的疾病知识、治疗方法及自我护理技巧等方面的信息。

五、护理措施

（一）针对躯体活动障碍的护理

协助患者完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，为患者提供安全、方便的生活环境，将常用物品放在患者易于取用的位置，避免放置障碍物，防止患者摔倒。

指导患者进行功能锻炼，如手部抓握训练、手指灵活性训练等，每天3-4次，每次15-20分钟，以提高患者的手部协调能力和精细动作完成能力。锻炼时需有人陪伴，防止意外发生。

观察患者震颤症状的变化，记录震颤的频率、幅度、持续时间等，及时向医生反馈病情变化。

（二）针对焦虑的护理

与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，倾听其内心的感受和担忧，给予心理安慰和支持，鼓励患者表达自己的情绪。

向患者介绍原发性震颤的相关知识，包括疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后等，让患者了解疾病的特点，减轻其对疾病的恐惧和担忧。

鼓励患者家属多陪伴患者，给予其情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。同时，可引导患者参与一些自己感兴趣的活动，如听音乐、看报纸等，转移其注意力，缓解焦虑情绪。

（三）针对睡眠形态紊乱的护理

为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和，减少夜间噪音干扰。

指导患者养成良好的睡眠习惯，每天按时上床睡觉和起床，睡前避免情绪激动、剧烈运动