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预防接种门诊护理查房记录

一、疾病介绍

本次张某接种的是新冠病毒疫苗（灭活疫苗），该疫苗主要用于预防新冠病毒感染所致的新冠肺炎。新冠肺炎是一种由新型冠状病毒引起的急性呼吸道传染病，主要通过飞沫传播和密切接触传播，人群普遍易感。感染后可能出现发热、干咳、乏力等症状，部分患者病情可能进展迅速，出现呼吸困难、低氧血症等严重情况，甚至危及生命。接种新冠病毒疫苗是预防新冠肺炎最经济、有效的手段之一，可有效降低感染后发生重症和死亡的风险。

二、病史简介

患者张某，男，35岁，于2025年7月9日上午9时来到我院预防接种门诊，拟接种新冠病毒疫苗第二剂次。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认药物过敏史、食物过敏史，无疫苗接种严重过敏史。第一剂新冠病毒疫苗于2025年6月10日在我院接种，接种后无明显不良反应。

患者近期无发热、咳嗽、咽痛等不适症状，无感冒、腹泻等急性疾病史。近14天内无中高风险地区旅居史，未接触过新冠病毒感染者或疑似感染者。

三、护理评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，营养状况中等。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，接种部位（左上臂三角肌区）皮肤完整，无红肿、硬结、破溃。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心血管系统：心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

心理状态：患者对疫苗接种相关知识有一定了解，接种意愿明确，情绪稳定，无明显焦虑、紧张情绪。

四、护理问题

知识缺乏：患者虽然对疫苗接种有一定了解，但可能对疫苗的作用机制、接种后的注意事项等细节知识掌握不够全面。

潜在并发症风险：尽管患者无疫苗接种严重过敏史，但仍存在接种后出现局部不良反应（如红肿、硬结、疼痛）或全身不良反应（如发热、乏力、头痛）的潜在风险。

五、护理措施

健康宣教：详细向患者讲解新冠病毒疫苗的作用机制、接种后的常见不良反应及应对方法、注意事项等。告知患者接种后应在留观区观察30分钟，无异常后方可离开；接种后24小时内保持接种部位清洁干燥，避免沾水；避免剧烈运动、饮酒，饮食清淡。

接种操作护理：严格按照无菌操作原则进行接种。接种前核对疫苗名称、规格、有效期、生产厂家等信息，再次询问患者健康状况及过敏史。接种时选择左上臂三角肌区，进针角度合适，推注疫苗速度缓慢均匀，接种后用无菌干棉签按压针眼处3-5分钟，避免揉搓。

留观期间护理：患者在留观区观察期间，密切观察其生命体征及有无不适症状。每15分钟巡视一次，询问患者有无头晕、恶心、心慌等感觉，观察接种部位有无异常。

不良反应处理准备：准备好肾上腺素等急救药品和设备，一旦患者出现严重过敏反应，立即按照应急预案进行处理。

六、总结与医嘱

总结

患者张某本次接种新冠病毒疫苗第二剂次过程顺利，接种前各项检查指标正常，无接种禁忌证。接种过程中严格遵守无菌操作原则，患者无明显不适。留观30分钟期间，生命体征平稳，接种部位无红肿、疼痛等异常情况，无全身不良反应。

医嘱

接种后24小时内避免接种部位沾水，保持清洁卫生。

注意休息，避免剧烈运动、过度劳累，保证充足睡眠。

饮食宜清淡，避免食用辛辣、刺激性食物，不饮酒。

如出现接种部位红肿、疼痛、硬结，可用干净毛巾热敷，每次10-15分钟，每日3-4次，一般1-2天可自行缓解；如出现发热（体温超过38.5℃）、乏力、头痛等全身症状，可适当休息，多饮水，必要时服用退烧药（如对乙酰氨基酚），若症状持续不缓解或加重，及时到医院就诊。

按照国家免疫规划要求，按时完成后续疫苗接种。