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有创机械通气护理查房记录

一、疾病介绍

有创机械通气是指通过建立人工气道（如气管插管、气管切开等），连接呼吸机，辅助或替代患者呼吸的一种治疗手段。它主要用于各种原因引起的呼吸衰竭，包括急性呼吸窘迫综合征、慢性阻塞性肺疾病急性加重、重症肺炎、严重胸部创伤等。通过机械通气，可改善患者的通气和氧合功能，减轻呼吸肌疲劳，为原发病的治疗争取时间。在使用过程中，需密切关注患者的病情变化，做好气道护理、感染预防等工作，以提高治疗效果，减少并发症的发生。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“咳嗽、咳痰、喘息加重伴意识模糊2天”入院。患者有慢性阻塞性肺疾病病史10年，长期吸烟，每日20支左右。2天前患者因受凉后出现咳嗽、咳痰症状加重，痰液为黄脓痰，不易咳出，同时伴有喘息明显，逐渐出现意识模糊，家属遂将其送至我院急诊。

急诊检查：体温38.9℃，脉搏120次/分，呼吸35次/分，血压140/90mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态下）82%。血气分析示：pH7.25，PaCO?70mmHg，PaO?45mmHg。胸部CT显示双肺纹理增多、紊乱，双肺散在斑片状高密度影。急诊予以气管插管，连接呼吸机辅助通气后收入我科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。无糖尿病、冠心病等其他慢性病史。

三、护理评估

（一）一般情况

患者神志呈嗜睡状态，呼之能应，精神差。体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分（呼吸机辅助通气下），血压135/85mmHg。皮肤黏膜完整，无黄染、出血点，弹性可。

（二）呼吸功能

呼吸机参数：模式为辅助控制通气（A/C），潮气量500ml，呼吸频率16次/分，吸入氧浓度（FiO?）45%，呼气末正压（PEEP）5cmH?O。气道压力：吸气峰压28cmH?O，平台压22cmH?O。痰液为黄白色黏痰，量较多，每2小时可吸出约15-20ml。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。血气分析（今日晨）：pH7.35，PaCO?55mmHg，PaO?80mmHg。

（三）循环功能

心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒。中心静脉压（CVP）8cmH?O。

（四）管路情况

气管插管深度：门齿刻度23cm，固定牢固，气囊压力25cmH?O。呼吸机管路连接紧密，无漏气，湿化器水温设置在37℃，湿化效果良好，管路内无明显冷凝水积聚。

（五）心理及营养状况

患者嗜睡，无法有效沟通，家属表现出焦虑情绪，对治疗和预后存在担忧。患者目前禁食，予以静脉营养支持，昨日总入量1800ml，出量1500ml（包括尿量、痰液等）。

四、护理问题

气体交换受损：与气道分泌物增多、肺通气/换气功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、量多，患者咳嗽无力有关。

有感染的风险：与气管插管、呼吸机管路污染、机体抵抗力低下有关。

焦虑（家属）：与患者病情危重、治疗过程复杂有关。

营养失调：低于机体需要量，与禁食、机体消耗增加有关。

有皮肤完整性受损的风险：与患者长期卧床、活动受限有关。

五、护理措施

维持有效的气体交换：密切监测呼吸机参数及患者生命体征，每小时记录呼吸频率、潮气量、气道压力、血氧饱和度等。根据血气分析结果，及时协助医生调整呼吸机参数。保持气道通畅，定期翻身、叩背，促进痰液排出。

保持呼吸道通畅：按需吸痰，吸痰前给予高浓度氧通气30秒，吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒。观察痰液的颜色、性质、量，并做好记录。定期进行气道湿化，保证湿化效果，根据痰液黏稠度调整湿化液量。

预防感染：严格执行手卫生，接触患者前后、进行有创操作前后均需洗手。每日更换呼吸机管路、湿化器及湿化液，定期消毒呼吸机表面及接口。观察患者体温变化，定期监测血常规、痰培养等，发现感染迹象及时报告医生。

心理护理：主动与家属沟通，向其解释患者的病情、治疗方案及护理措施，及时告知病情变化，减轻家属的焦虑情绪。鼓励家属参与患者的护理过程，如协助翻身等，增强其信心。

营养支持：遵医嘱给予静脉营养支持，密切观察患者的胃肠道反应，如腹胀、呕吐等。待患者病情稳定后，逐步过渡到肠内营养，先给予少量流质饮食，观察耐受情况后再逐渐增加。

预防皮肤压疮：每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖拉动作，防止皮肤擦伤。保持床单位整洁、干燥、平整，对骨隆突处进行按摩，促进局部血液循环。使用气垫床，减轻局部压力。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因慢性阻塞性肺疾病急性加重并发呼吸衰竭，行有创机械通气治疗。目前患者神志嗜睡，生命体征相对平稳，呼吸机参数设置合理