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原发性失眠护理查房记录

一、疾病介绍

原发性失眠是一种常见的睡眠障碍，指在排除其他潜在病因（如躯体疾病、精神障碍、药物滥用等）的情况下，持续存在入睡困难、睡眠维持障碍、早醒或睡眠质量差等症状，且这种睡眠问题每周至少出现3次，持续时间超过1个月，同时对日间功能产生明显影响，如疲劳、注意力不集中、情绪波动等。该疾病的发生与多种因素相关，包括心理因素（如焦虑、抑郁、压力过大）、环境因素（如睡眠环境嘈杂、光线过强、温度不适）、生活习惯（如作息不规律、睡前饮用咖啡或浓茶、长时间使用电子设备）等。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，主诉近2个月来持续存在入睡困难及睡眠维持障碍，于2025年7月1日入院接受治疗。

患者2个月前无明显诱因出现入睡困难，表现为卧床后需1-2小时方能入睡，且睡眠过程中易醒，每晚醒来3-4次，醒后再次入睡困难，每次需30分钟至1小时不等，总睡眠时间每日仅3-4小时。由于睡眠不足，患者日间出现明显疲劳感，注意力难以集中，工作中频繁出错，同时伴有情绪烦躁、焦虑，对睡眠问题过度关注，形成恶性循环。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无精神疾病史，无药物过敏史，近期未服用任何可能影响睡眠的药物。家族中无类似睡眠障碍患者。

入院后相关检查数据如下：血常规检查显示白细胞计数5.6×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，各项指标均在正常范围内，排除感染等躯体疾病因素；肝肾功能检查中，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常，表明肝肾功能无异常；甲状腺功能检查，促甲状腺激素2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.2pmol/L，游离甲状腺素12.5pmol/L，均处于正常水平，排除甲状腺功能异常导致的睡眠问题；多导睡眠图检查显示，入睡潜伏期为85分钟（正常＜30分钟），睡眠总时间为3.5小时（正常成人需7-9小时），睡眠效率为42%（正常＞85%），觉醒次数5次，无明显睡眠呼吸暂停及周期性肢体运动等异常表现，符合原发性失眠的诊断标准。

三、护理评估

（一）睡眠情况评估

患者张某入睡困难，每日卧床时间约8小时，但实际入睡时间需1-2小时，睡眠总时间仅3-4小时，睡眠效率低。夜间觉醒次数多，达3-4次，醒后再次入睡困难。睡眠质量差，患者主诉睡醒后仍感疲劳，无精力恢复感。

（二）生理功能评估

患者因长期睡眠不足，出现明显的疲劳感，日常活动耐力下降。食欲略有减退，近1个月体重下降约2kg。生命体征基本平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

（三）心理状态评估

患者存在明显的焦虑情绪，对睡眠问题过度担忧，经常思考“今晚能不能睡好”，导致睡前精神紧张。情绪较为烦躁，易因小事发脾气，存在一定的抑郁倾向，对生活兴趣略有降低。通过焦虑自评量表（SAS）测评，得分为65分（标准分＞50分为有焦虑症状）；抑郁自评量表（SDS）测评，得分为58分（标准分＞53分为有抑郁症状）。

（四）生活习惯评估

患者既往作息不规律，经常熬夜加班，周末睡眠时间无节制，导致生物钟紊乱。睡前有浏览手机的习惯，平均睡前使用手机时间为1小时左右。患者有吸烟史，每日吸烟10-15支，偶尔睡前吸烟。饮食方面，偶尔饮用咖啡提神，尤其在工作繁忙时。

（五）环境适应评估

患者表示病房环境总体尚可，但有时会听到其他患者的声音，对其入睡有一定影响。对床单位的舒适度基本满意，无明显不适。

四、护理问题

睡眠紊乱：与入睡困难、睡眠维持障碍有关，表现为睡眠总时间短、睡眠效率低、觉醒次数多。

焦虑：与睡眠问题持续存在、对日间功能影响有关，表现为情绪烦躁、过度担忧睡眠。

疲劳：与睡眠不足有关，表现为日间疲劳感、活动耐力下降。

知识缺乏：与对原发性失眠的病因、治疗及护理知识不了解有关，表现为存在不良的睡眠习惯。

五、护理措施

（一）改善睡眠的护理措施

帮助患者建立规律的作息时间，每天固定时间上床睡觉和起床，包括周末，即使前一晚睡眠不佳，也不要推迟起床时间，逐步调整生物钟。

优化睡眠环境，保持病房安静、光线柔和、温度适宜（20-24℃）。为患者提供耳塞和眼罩，减少外界环境对睡眠的干扰。

指导患者养成良好的睡前习惯，睡前1小时避免使用电子设备，可进行温水泡脚、听轻柔音乐、阅读纸质书籍等放松活动。睡前避免吸烟、饮用咖啡、浓茶及大量饮水。

若患者卧床30分钟后仍未入睡，指导其起床到其他房间进行一些安静的活动，如看书，待有睡意时再回到床上睡觉，避免在床上做与睡眠无关的事情。

（二）缓解焦虑的护理措施

与患者