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灾害救援现场护理查房记录

一、疾病介绍

在此次地震灾害中，患者张某所受的主要损伤为多发伤，包括右侧股骨中段骨折、左侧肋骨骨折（第5-7肋）以及头皮裂伤。多发伤是指在单一机械致伤因素作用下，机体同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位的损伤，且至少有一处损伤危及生命。此类损伤病情复杂、变化快，死亡率较高，在灾害救援现场需要及时、准确的诊断和护理，以防止病情进一步恶化。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，于2025年7月8日14时许在地震中被倒塌的墙体砸伤，约1小时后被救援人员救出，随即送至本灾害救援现场医疗点。

患者受伤后当即出现右侧大腿剧烈疼痛、活动受限，左侧胸部疼痛，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧，同时头部有伤口出血。无昏迷、呕吐，无呼吸困难、咯血等症状。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

入院（救援现场医疗点）时查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，回答问题切题。头皮可见一长约5cm裂伤，有活动性出血。左侧胸部压痛明显，可触及骨擦感，胸廓挤压试验阳性。右侧大腿明显肿胀、畸形，压痛显著，可触及骨擦音及异常活动，右下肢末梢血运尚可，感觉稍迟钝。

辅助检查：现场X线片示右侧股骨中段骨折，左侧第5-7肋骨骨折，无明显移位。血常规检查：血红蛋白120g/L，白细胞10.5×10?/L，血小板220×10?/L。

三、护理评估

（一）一般状况

体温36.6℃，脉搏95次/分，呼吸21次/分，血压118/78mmHg。患者神志清楚，但因疼痛略显烦躁，表情痛苦，对周围环境有一定的感知能力。

（二）局部状况

头皮裂伤：伤口仍有少量渗血，周围皮肤轻度红肿，无明显脓性分泌物。

左侧肋骨骨折：患者自主呼吸时左侧胸部疼痛评分（VAS）为6分，咳嗽时疼痛评分（VAS）为8分，左侧胸廓活动度较右侧减弱。

右侧股骨中段骨折：右侧大腿肿胀较入院时略有加重，周径较健侧增加3cm，皮肤张力增高，压痛明显，足背动脉搏动可触及，末梢皮肤温度较健侧稍低，感觉仍稍迟钝。

（三）心理状况

患者因突发灾害受伤，对自身病情及后续治疗存在担忧，表现出焦虑情绪，多次询问治疗方案及恢复情况。

（四）其他

患者目前未进食，有少量饮水，排尿1次，尿量约300ml，颜色淡黄。

四、护理问题

疼痛：与右侧股骨骨折、左侧肋骨骨折及头皮裂伤有关。

有感染的风险：与头皮裂伤、骨折端暴露及现场医疗环境有限有关。

组织灌注不足的风险：与创伤后出血、疼痛引起的血管收缩等因素有关。

焦虑：与对病情预后不确定、处于陌生的灾害救援环境有关。

躯体移动障碍：与右侧股骨骨折、左侧肋骨骨折导致活动受限有关。

知识缺乏：缺乏关于骨折愈合、康复锻炼及灾害后自我护理的相关知识。

五、护理措施

疼痛护理：遵医嘱给予吗啡5mg肌肉注射，用药后30分钟评估患者疼痛情况，VAS评分降至3分。协助患者取舒适体位，避免左侧胸部及右侧大腿受压，移动患者时动作轻柔，减少不必要的搬动，以减轻疼痛。

预防感染：立即对头皮裂伤进行清创缝合，先用生理盐水冲洗伤口，再用碘伏消毒周围皮肤，清除伤口内的异物及坏死组织，然后逐层缝合伤口，术后用无菌敷料覆盖。定期观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次，预防感染。

维持组织灌注：密切监测患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者神志、面色、末梢循环情况。建立静脉通路，快速补液，遵医嘱给予平衡液500ml静脉滴注，维持有效循环血量。记录患者尿量，观察尿液颜色及性质，确保尿量每小时不少于30ml。

心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，向其解释病情及目前的治疗方案，告知各项操作的目的和意义，减轻其焦虑情绪。鼓励患者家属在旁陪伴，给予情感支持。

躯体移动障碍护理：协助患者保持正确的体位，右侧下肢给予临时夹板固定，避免骨折端移位。指导患者进行未受伤肢体的主动活动，如踝关节的屈伸、股四头肌的收缩等，预防深静脉血栓形成及肌肉萎缩。

健康指导：向患者及家属讲解骨折愈合的过程、康复锻炼的重要性及方法，告知在康复期间应注意的事项，如避免过早负重、保持伤口清洁等。指导患者合理饮食，多进食富含蛋白质、钙及维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进骨折愈合。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某目前生命体征相对平稳，但仍存在疼痛、感染风险等护理问题。经过上述护理措施，患者疼痛得到一定缓解，伤口得到妥善处理，未出现明显的组织灌注不足表现，焦虑情绪有所减轻。后续需继续密切观察病情变化，加强护理措施