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灾后心理干预护理查房记录

一、疾病介绍

创伤后应激障碍（PTSD）是个体经历、目睹或遭遇到一个或多个涉及自身或他人的实际死亡，或受到死亡的威胁，或严重的受伤，或躯体完整性受到威胁后，所导致的个体延迟出现和持续存在的精神障碍。灾后心理创伤多为此类，患者常会出现侵入性回忆、回避行为、警觉性增高等症状，对患者的日常生活、情绪状态和社会功能造成较大影响。及时有效的心理干预和护理，能够帮助患者缓解症状，促进其心理康复。

二、病史简介

患者张某，男，45岁，于2025年6月10日因地震灾害导致房屋倒塌，其妻子在此次灾害中不幸遇难，张某本人被救出后送至我院接受心理干预。

患者入院前1周内，每日夜间入睡困难，平均睡眠时间仅2-3小时，且频繁出现噩梦，梦中反复重现地震发生时房屋倒塌、妻子被埋的场景，惊醒后难以再次入睡。白天情绪低落，对以往感兴趣的事情失去兴趣，不愿与他人交流，常常独自坐在角落发呆。据其家属反映，患者近3天出现明显的回避行为，拒绝观看与地震相关的新闻报道，当他人提及地震相关话题时，会立即起身离开。

入院时进行心理状态评估，抑郁自评量表（SDS）得分为65分，提示中度抑郁；焦虑自评量表（SAS）得分为70分，提示重度焦虑。

三、护理评估

（一）生理方面

患者体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身体无明显外伤。但存在食欲减退情况，近3天每日进食量约为平时的1/2，体重较入院前下降2kg。

（二）心理方面

情绪状态：患者情绪低落、焦虑、恐惧，时常出现哭泣现象，对未来感到迷茫和无助。在交谈过程中，提及妻子时情绪波动较大，表现出强烈的悲伤和自责。

认知功能：患者注意力不集中，在进行简单的计算和记忆测试时，准确率较常人偏低。存在自责想法，认为是自己没有保护好妻子。

行为表现：有明显的回避行为，不愿提及与地震和妻子相关的话题，社交活动减少，不愿出门，甚至不愿与医护人员过多交流。

（三）社会功能方面

患者原本从事个体经营，经营一家小型超市，目前因心理状态不佳，无法正常经营店铺，与亲友的联系也明显减少，社会功能受到一定程度的影响。

四、护理问题

睡眠紊乱：与创伤事件导致的噩梦、焦虑情绪有关，表现为入睡困难、睡眠时间短。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退有关，表现为进食量减少、体重下降。

焦虑、抑郁情绪：与经历地震灾害、失去亲人有关，表现为情绪低落、焦虑、恐惧。

社交障碍：与回避行为、情绪低落有关，表现为不愿与他人交流、社交活动减少。

自责心理：与认知偏差有关，认为自己对妻子的遇难负有责任。

五、护理措施

（一）改善睡眠

为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和，减少夜间噪音干扰。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每天睡前进行15-20分钟，帮助其缓解焦虑情绪，促进睡眠。

合理安排患者的作息时间，白天适当进行活动，避免午睡时间过长，晚上固定睡眠时间，睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品。

（二）改善营养状况

与患者沟通，了解其饮食习惯和喜好，制定个性化的饮食计划，增加食物的多样性和口感，提高患者的食欲。

鼓励患者少量多餐，每天定时提醒患者进食，必要时可请家属协助准备患者喜欢的食物。

定期监测患者的体重变化，每周测量一次体重，根据体重变化调整饮食计划。

（三）情绪干预

建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心的感受和想法，给予情感支持和安慰。

采用认知行为疗法，帮助患者纠正错误的认知，引导其正确看待地震灾害和妻子的遇难，减轻自责心理。例如，向患者解释地震是不可抗力的自然灾害，他已经尽了最大的努力保护妻子，不应过分自责。

组织患者参加集体心理辅导活动，让其与其他灾后心理创伤患者交流经验和感受，相互支持和鼓励，减轻孤独感和焦虑情绪。

（四）促进社交功能恢复

鼓励患者逐渐增加与他人的接触和交流，先从与医护人员、家属的交流开始，逐步扩展到与其他患者、亲友的交流。

帮助患者制定社交计划，如每天与一位亲友通电话、每周参加一次小型社交活动等，并督促其完成。

对患者的社交行为给予积极的反馈和鼓励，增强其社交自信心。

六、总结与医嘱

（一）总结

经过一段时间的心理干预和护理，患者张某的睡眠状况有所改善，平均睡眠时间延长至5-6小时，噩梦次数减少；食欲有所增加，体重下降趋势得到控制；焦虑、抑郁情绪有所缓解，SDS得分降至55分，SAS得分降至60分；能够逐渐与医护人员和家属进行交流，回避行为有所减少，但仍存在一定的自责心理，社交功能恢复较慢。

（二）医嘱

继续坚持放松训练，每天睡前进行，以巩固睡眠改善效果。

按照制定的饮食计划进食，保证营养均衡，家属应做好监督和协助工作。

每周参加2次集体心理辅导活