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痉挛性偏侧脑瘫的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：患儿，男，5岁6个月，因“左侧肢体活动不利5年余，加重伴姿势异常1个月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，孕36周+2天早产，出生体重2.3kg，出生时Apgar评分1分钟7分，5分钟9分，生后因“新生儿窒息”在新生儿重症监护室住院治疗10天。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无高血压、糖尿病等并发症，无药物及毒物接触史。患儿1岁时能独坐，2岁时能扶走，但左侧肢体活动较右侧笨拙，曾在外院诊断为“痉挛性偏侧脑瘫”，予康复训练治疗（具体不详），症状无明显改善。近1个月来，家长发现患儿左侧肢体痉挛程度加重，左手抓物困难，行走时左脚拖地明显，为求进一步系统治疗入院。

（二）入院时身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重18kg，身高110-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育迟缓（较同龄儿童身高、体重稍低）。自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，头发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形。

2.神经系统专科评估：

（1）运动功能：神志清楚，语言表达基本清晰，但吐字稍欠流利。左侧肢体肌张力增高，Ashworth分级：左上肢屈肌3级，伸肌2级；左下肢伸肌3级，屈肌2级。右侧肢体肌张力正常。左侧肩关节主动活动范围：前屈90°，后伸30°，外展80°，内收40°；右侧肩关节前屈120°，后伸40°，外展100°，内收30°。左侧肘关节主动屈曲100°，伸展10°；右侧肘关节屈曲130°，伸展0°。左侧腕关节背伸30°，掌屈60°；右侧腕关节背伸60°，掌屈80°。左侧髋关节主动屈曲90°，后伸10°，外展30°，内收20°；右侧髋关节屈曲120°，后伸20°，外展45°，内收30°。左侧膝关节主动屈曲90°，伸展5°；右侧膝关节屈曲130°，伸展0°。左侧踝关节背伸10°，跖屈40°；右侧踝关节背伸20°，跖屈50°。

（2）肌力评估：左侧上肢肌力：三角肌3级，肱二头肌3级，肱三头肌2级，腕屈肌3级，腕伸肌2级，手-rinsic肌2级；左侧下肢肌力：髂腰肌3级，gu四头肌3级，腘绳肌2级，胫前肌2级，腓肠肌3级。右侧肢体肌力均为5级。

（3）反射：左侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射亢进（+++），右侧正常（++）。左侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性，右侧阴性。脑膜刺激征阴性。

（4）平衡与协调功能：患儿不能独立完成闭目站立，睁目站立时身体向左侧倾斜；指鼻试验左侧欠准确，右侧准确；轮替动作左侧笨拙，右侧灵活。

（5）日常生活活动能力（ADL）：采用Barthelx评分，得分45分，属于中度依赖。具体表现：进食需协助，能自主进食部分食物，但速度慢，易洒漏；穿衣需完全协助，尤其左侧衣袖穿脱困难；洗漱需协助，不能自主完成刷牙、洗脸等动作；如厕需协助，不能自主控制排便排尿，需家长定时提醒；行走需扶拐或他人搀扶，不能独立行走。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞40%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L，各项指标均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均正常。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。

2.影像学检查：头颅MRI（2025年3月11日）：右侧大脑半球额顶叶脑沟增宽、加深，脑回变细，脑白质信号稍减低，右侧侧脑室稍扩大，中线结构居中。提示右侧大脑半球脑发育不良，符合脑瘫改变。

3.脑电图（2025年3月12日）：清醒状态下，双侧大脑半球背景活动不对称，右侧半球α波节律稍慢，未见明显痫样放电。

4.肌电图（2025年3月13日）：左侧上肢屈肌、下肢伸肌可见大量运动单位电位时限延长、波幅增高，募集相呈混合相，提示神经源性损害。

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