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胫神经损伤后遗症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，建筑工人。因“右下肢麻木、无力伴足下垂6个月”于2025年3月10日入院。患者6个月前在工地作业时不慎被坠落的钢管砸伤右小腿后侧，当即出现右小腿剧烈疼痛、肿胀，无法站立行走。紧急送往当地医院就诊，行X线检查示“右胫腓骨骨折”，急诊行“右胫腓骨骨折切开复位内固定术”。术后第3天患者逐渐出现右足底麻木、感觉减退，足趾无法跖屈，踝关节活动受限，当地医院考虑“胫神经损伤”，给予营养神经药物（甲钴胺注射液0.5mgqdim）及康复理疗（红外线照射、针灸）治疗1个月，症状无明显改善。为求进一步诊治，转诊至我院康复医学科。

（二）现病史

患者入院时主诉右足底持续性麻木，呈“袜套样”分布，行走时右足下垂明显，需借助手杖辅助行走，行走距离约50米即感右小腿后侧酸胀乏力。夜间偶有右足底烧灼感疼痛，VAS疼痛评分4分。无发热、头痛，无大小便功能障碍。近期食欲尚可，睡眠因疼痛略有影响，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史（除本次损伤外），否认输血史。否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；饮酒15年，每日饮白酒约2两，入院后已戒酒。已婚，育有1子，儿子体健。家族中无类似疾病史。

（四）体格检查

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。

2.神经系统检查：

（1）感觉功能：右足底皮肤痛觉、触觉、温度觉均减退，针刺觉评分右足底3分（左侧5分），轻触觉右足底2分（左侧5分），两点辨别觉右足底8mm（左侧3mm）；右小腿后侧皮肤感觉略减退，其余部位感觉正常。

（2）运动功能：右踝关节跖屈肌力1级（左侧5级），足趾跖屈肌力0级（左侧5级），踝关节背伸肌力5级，足趾背伸肌力5级；右小腿后侧肌群萎缩，小腿周径（膝下10-处）右侧32-，左侧35-，相差3-。

（3）反射：右侧膝反射（++），跟腱反射（-），左侧膝反射（++），跟腱反射（++）；双侧巴氏征（-），克尼格征（-）。

3.骨骼肌肉系统：右胫腓骨骨折术后切口愈合良好，无红肿、渗液，手术瘢痕长约15-。右踝关节活动度：背伸0°-15°（正常0°-20°），跖屈0°-5°（正常0°-45°），内翻0°-10°（正常0°-30°），外翻0°-8°（正常0°-20°）。左踝关节活动度正常。

（五）辅助检查

1.神经电生理检查（2025年3月12日）：右胫神经运动传导速度（MCV）：腘窝-内踝段32m/s（正常45m/s），波幅1.2mV（正常4mV）；感觉传导速度（SCV）：内踝-足底段28m/s（正常40m/s），波幅0.5μV（正常2μV）。提示右胫神经重度损伤。

2.右小腿MRI检查（2025年3月13日）：右胫腓骨骨折内固定术后改变，骨折线模糊，内固定物位置良好；右小腿后侧肌群见斑片状T2WI高信号影，提示肌间水肿；胫神经走行区可见神经增粗，信号不均匀，考虑神经损伤后改变。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；血糖5.2mmol/L；肝肾功能、电解质均正常；凝血功能正常。

（六）病情评估与诊断

1.西医诊断：（1）右胫神经损伤后遗症；（2）右胫腓骨骨折术后。

2.功能障碍评估：根据Fugl-Meyer运动功能评分（FMA），右下肢运动功能评分32分（总分66分），属于中度运动功能障碍；根据Berg平衡x评分45分（总分56分），属于中度平衡功能障碍；根据改良Barthelx（MBI）评分65分（总分100分），属于中度日常生活活动能力障碍。

3.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）评分52分（标准分≥50分为焦虑），提示轻度焦虑；抑郁自评x（SDS）评分48分（标准分≥53分为抑郁），提示无明显抑郁。患者因疾病导致行走不便，担心影响今后工作及生活，存在焦虑情绪。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感觉紊乱：与胫神经损伤导致右足底感觉减退有关。

2.肢体活动障碍：与胫神经损伤导致右踝关节跖屈及足趾跖屈肌力下降、小腿肌肉萎缩有关。

3.疼痛：与神经损伤后感觉异常有关。

4.焦虑：与担心疾病预后、影响工作生活有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与右足底感觉减退、易发生压疮或外伤有关。

6.知识缺乏：与对胫神经损伤的康复知识、功能锻炼方法不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-2周）：

（1）患者右足底感觉有