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痉挛2级患者护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，65岁，因“右侧肢体活动不利伴肌肉痉挛3月余，加重1周”于2025年7月10日收入我院康复医学科。患者3月前因突发左侧基底节区脑出血（出血量约25ml），在外院行保守治疗后病情稳定，但遗留右侧肢体偏瘫，伴右侧肢体肌肉痉挛，近1周来患者自觉右侧肢体痉挛程度较前加重，影响日常活动及睡眠，为求进一步康复治疗入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）入院时病情评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高170-，体重68kg，BMI23.5kg/m2。患者神志清楚，精神尚可，言语清晰，对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，咽反射正常。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形。

2.神经系统专科评估：

（1）意识与认知：意识清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。MMSEx评分28分（定向力10分，记忆力8分，注意力与计算力5分，语言5分），认知功能基本正常。

（2）运动功能：左侧肢体肌力、肌张力正常。右侧上肢肩关节前屈、后伸肌力3级，肘关节屈曲、伸展肌力3级，腕关节背伸、掌屈肌力2级，手指屈伸肌力1级；右侧下肢髋关节屈曲、伸展肌力3级，膝关节屈曲、伸展肌力3级，踝关节背伸肌力2级，跖屈肌力3级。右侧肢体肌张力增高，根据Ashworth痉挛分级评定：右侧上肢肱二头肌、肱三头肌痉挛分级为2级（在关节活动范围的大部分范围内均有痉挛，活动受限，但仍可较容易地被动活动）；右侧下肢gu四头肌、腘绳肌、腓肠肌痉挛分级为2级。Brunnstrom分期：右侧上肢处于Ⅲ期（出现随意的共同运动），右侧下肢处于Ⅲ期。

（3）感觉功能：右侧肢体浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）稍减退，深感觉（位置觉、运动觉、振动觉）基本正常，复合感觉（两点辨别觉、图形觉）未查及明显异常。

（4）反射：左侧生理反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射）正常引出；右侧角膜反射正常，腹壁反射、提睾反射减弱，膝腱反射、跟腱反射亢进（+++），右侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性。

（5）平衡与协调功能：坐位平衡Ⅱ级（能维持坐位平衡，但不能抵抗外力干扰），立位平衡Ⅰ级（不能独立站立，需他人辅助）。Fugl-Meyer运动功能评分（FMA）：右侧上肢28分，右侧下肢22分，总分为50分（满分100分），提示运动功能中度障碍。

3.辅助检查：

（1）实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L，未见明显异常。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，无异常。

（2）影像学检查：入院前1周外院头颅CT示：左侧基底节区脑出血吸收期改变，脑内未见新鲜出血灶，脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑回稍增宽。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（3）其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。肌电图检查示：右侧尺神经、正中神经运动传导速度稍减慢，右侧胫神经、腓总神经运动传导速度轻度减慢，提示周围神经轻度损害；右侧肢体痉挛肌肉（肱二头肌、gu四头肌）肌电图可见大量动作电位发放，符合痉挛肌电生理表现。

（三）护理评估总结

患者为老年男性，因脑出血后遗留右侧肢体痉挛2级，目前主要存在以下问题：①右侧肢体肌张力增高（Ashworth2级），影响肢体活动功能；②右侧肢体运动功能障碍（BrunnstromⅢ期，FMA50分），日常生活活动能力受限；③感觉功能稍减退，可能增加意外伤害风险；④有高血压、糖尿病病史，