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痉挛3级患者护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，68岁，因“右侧肢体活动不利伴肌肉痉挛3月余，加重1周”于2025年7月10日入院。患者3月前因突发左侧基底节区脑出血（出血量约35ml），在外院行“脑出血清除术”，术后给予脱水降颅压、营养神经等对症治疗，病情稳定后转入康复科进行康复训练。近1周患者右侧肢体肌肉痉挛明显加重，影响日常活动及睡眠，为进一步系统治疗入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、房颤等其他慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。

（二）入院时病情评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压145/85mmHg，身高172-，体重65kg。神志清楚，精神尚可，言语清晰，对答切题。营养状况良好，皮肤黏膜完整，无压疮及皮肤破损。

2.神经系统评估：意识状态：GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌张力增高，根据改良Ashworth痉挛分级x评估：右侧上肢肩屈肌、肘屈肌痉挛均为3级（被动活动肢体时，在关节活动范围的大部分范围内均有明显阻力，且在关节活动范围的后1/4处出现突然的ka住并伴疼痛）；右侧下肢髋屈肌、膝屈肌痉挛为3级，踝跖屈肌痉挛为2级。右侧肢体肌力：上肢肩屈肌肌力3级，肘屈肌肌力3级，腕背伸肌肌力2级；下肢髋屈肌肌力3级，膝伸肌肌力2级，踝背伸肌肌力1级。右侧巴氏征阳性，左侧肢体肌张力、肌力正常，病理征未引出。平衡功能：坐位平衡2级（能维持坐位平衡，但不能抵抗外力干扰），站立平衡1级（不能独立站立，需他人辅助）。

3.日常生活活动能力评估：采用Barthelx评分，得分30分，属于重度依赖。具体表现：进食需他人辅助喂食；穿衣需他人完全帮助；洗漱、洗澡不能独立完成；如厕需他人协助；行走需他人扶持且不能行走；上下楼梯完全不能。

4.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者右侧肢体痉挛时疼痛程度，得分6分（中度疼痛，影响睡眠）。主要疼痛部位为右侧肘关节、膝关节周围肌肉。

5.睡眠评估：患者因夜间右侧肢体痉挛频繁发作，导致入睡困难，睡眠浅，易醒，每晚睡眠时间约4-5小时，睡眠质量差。

6.心理状态评估：患者因疾病导致肢体功能障碍，生活不能自理，且近期痉挛加重，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、对康复治疗信心不足，偶尔出现烦躁易怒。采用焦虑自评x（SAS）评分58分，提示轻度焦虑。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，无异常。

2.影像学检查：头颅CT（2025年7月8日外院）示：左侧基底节区脑出血术后改变，血肿基本吸收，可见软化灶形成，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中。右侧肢体肌骨超声示：右侧肱二头肌、gu四头肌肌纤维排列尚整齐，未见明显撕裂及血肿，但肌筋膜增厚，血流信号稍增多。

3.神经电生理检查：肌电图示右侧上肢肩屈肌、肘屈肌及右侧下肢髋屈肌、膝屈肌出现大量纤颤电位及正锐波，运动单位电位时限增宽，波幅增高，提示神经源性损害。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.肢体活动障碍：与右侧肢体肌张力增高（痉挛3级）、肌力下降有关。

2.慢性疼痛：与肌肉痉挛导致肌肉缺血、缺氧及神经末梢受压有关。

3.睡眠形态紊乱：与夜间肌肉痉挛发作、疼痛有关。

4.焦虑：与肢体功能恢复缓慢、生活自理能力下降有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与肢体活动障碍、长期卧床或坐位导致*局部皮肤受压有关。

6.知识缺乏：与患者及家属对痉挛的病因、治疗及康复训练方法不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-2周）：

患者右侧肢体痉挛程度减轻，改良Ashworth分级上肢降至2级，下肢降至2级；VAS疼痛评分降至3分以下。

患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时，入睡困难及易醒症状缓解。

患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。

患者皮肤黏膜完整，无压疮发生。

患者及家属掌握痉挛的基本知识及简单的缓解痉挛方法。

2.中期目标（入院3-4周）：

患者右侧肢体痉挛程度