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痉挛性偏瘫患者护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，68岁，因“左侧肢体活动不利伴言语不清2天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压达180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病、房颤等病史，否认药物过敏史，吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年，少量饮酒史。

（二）入院病情描述

患者2天前晨起时无明显诱因出现左侧肢体无力，无法自行站立，左侧上肢不能抬举，伴言语不清，能听懂他人讲话，但表达困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无视物模糊、饮水呛咳，无抽搐及意识障碍。家属遂将其送至当地医院，行头颅CT检查示：右侧基底节区脑梗死。为求进一步治疗，转诊至我院，急诊以“脑梗死（急性期）、高血压病3级（很高危组）、2型糖尿病”收入神经内科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，言语欠清，查体合作。T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP150/95mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌张力增高，呈痉挛状态，左侧上肢肌力1级（可见肌肉收缩但无关节活动），左侧下肢肌力2级（肢体在床面上可水平移动但不能抵抗自身重力抬离床面）；右侧肢体肌张力正常，肌力5级。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。感觉系统检查：左侧肢体痛觉、触觉较右侧减退。吞咽功能评估：洼田饮水试验Ⅱ级，可自行饮水，但偶有呛咳。日常生活活动能力（ADL）评分：Barthelx15分，属于极重度功能障碍，完全依赖他人护理。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L。

2.影像学检查：头颅MRI+DWI（2025年3月10日）示：右侧基底节区可见类圆形弥散受限高信号影，边界欠清，大小约1.5-×1.2-，提示急性脑梗死；脑内散在缺血灶；脑萎缩改变。颈部血管超声示：双侧颈总动脉内膜增厚，右侧颈内动脉起始段可见粥样硬化斑块形成，大小约0.3-×0.2-，管腔狭窄约20%；左侧椎动脉血流速度稍减慢。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。心脏彩超示：左室舒张功能减退，射血分数60%。

（四）病情评估与护理诊断

根据患者的病史、临床表现及辅助检查结果，目前主要病情评估如下：患者处于脑梗死急性期，左侧肢体呈痉挛性偏瘫，肌力严重下降，日常生活能力丧失，存在吞咽功能障碍、感觉障碍，同时伴有高血压、糖尿病、血脂异常等脑血管病危险因素。基于以上评估，提出以下护理诊断：

1.躯体活动障碍：与右侧基底节区脑梗死导致左侧肢体痉挛性瘫痪有关。

2.语言沟通障碍：与脑梗死累及语言中枢有关。

3.吞咽功能障碍：与脑梗死导致吞咽中枢或通路受损有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与左侧肢体活动受限、长期卧床*局部受压有关。

5.有受伤的风险：与左侧肢体无力、平衡功能障碍有关。

6.焦虑：与疾病导致身体功能改变、担心预后有关。

7.知识缺乏：与对脑梗死疾病知识、康复训练方法及危险因素控制了解不足有关。

8.潜在并发症：深静脉血栓形成、肺部感染、尿路感染、压疮、血糖血压波动等。

二、护理计划与目标

（一）总体护理目标

通过全面、系统的护理干预，控制患者病情x，减轻左侧肢体痉挛程度，提高肢体肌力和运动功能，改善语言沟通能力及吞咽功能，预防并发症的发生，增强患者及家属的疾病认知和自我护理能力，促进患者早日回归家庭和社会，提高生活质量。

（二）具体护理目标与措施对应计划

1.躯体活动障碍

目标：入院1周内，左侧肢体痉挛程度减轻（Ashworth分级由当前3级降至2级）；2周内，左侧上肢肌力提升至2级，左侧下肢肌力提升至3级；1个月内，可在辅助下坐起、站立，Barthelx提升至40分。

措施：遵医嘱给予抗痉挛药物（如巴氯芬），观察药物疗效及不良反应；制定并实施个