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痉挛性斜视的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女，45岁，因“双眼交替性视物重影伴右眼眼睑阵发性痉挛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似眼部疾病患者。入院时神志清楚，精神状态尚可，饮食睡眠正常，二便通畅。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双眼视物重影，尤其在向左侧注视时明显，同时伴有右眼眼睑不自主阵发性痉挛，每次痉挛持续数秒至数十秒不等，每日发作次数约10-15次。初期未予重视，自行滴用“左氧氟沙星滴眼液”（具体用法用量不详），症状无明显缓解。1周前上述症状加重，右眼眼睑痉挛发作频率增至每日20-30次，持续时间延长，严重时影响睁眼视物，导致日常生活及工作受到明显干扰，遂来我院眼科就诊。门诊以“痉挛性斜视（右眼）”收入院。

（三）体格检查

1.一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。身高160-，体重55kg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：

（1）视力检查：裸眼视力右眼0.6，左眼0.8；矫正视力右眼0.9（-1.00DS），左眼1.0（-0.50DS）。

（2）眼压检查：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计测量）。

（3）眼睑检查：右眼眼睑皮肤无红肿、皮疹，睑缘无充血、鳞屑，睫毛排列整齐。右眼眼睑可见阵发性不自主痉挛，痉挛时上睑下垂约2mm，遮盖部分瞳孔，痉挛缓解后上睑位置恢复正常。左眼眼睑无异常。

（4）结膜与角膜检查：双眼结膜无充血、水肿，球结膜光滑，无滤泡、乳头增生。角膜透明，上皮完整，前房深浅正常，房水清澈，Tyndall征阴性。

（5）虹膜与瞳孔检查：双眼虹膜色泽正常，纹理清晰，无粘连。瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射正常。

（6）晶状体与玻璃体检查：双眼晶状体透明，无混浊。玻璃体清晰，无混浊、出血及机化物。

（7）眼底检查：双眼视乳头边界清晰，色泽正常，杯盘比约0.3。视网膜血管走行正常，动静脉比例约2:3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光可见。

（8）眼外肌功能检查：采用角膜映光法、交替遮盖试验及同视机检查评估眼外肌功能。

①角膜映光法：双眼正前方注视时，角膜映光点右眼位于瞳孔中央偏颞侧约5°，左眼位于瞳孔中央，提示右眼内斜约5°。

②交替遮盖试验：遮盖右眼时，左眼无明显移动；遮盖左眼时，右眼由内向外移动至正位，去遮盖后右眼又恢复内斜位，提示右眼恒定性内斜视。

③同视机检查：自觉斜视角（主观斜视角）右眼内斜15Δ，他觉斜视角（客观斜视角）右眼内斜18Δ。双眼视功能检查：远距离立体视锐度＞600″，近距离立体视锐度＞400″，提示双眼视功能受损。

（9）眼球运动检查：双眼各方向运动情况如下：右眼向右侧注视时运动正常；向左侧注视时，内转受限，外转正常，同时伴有右眼眼睑痉挛加重；向上、下注视时运动基本正常，但均伴随不同程度的眼睑痉挛。左眼各方向运动均正常，无明显受限。

（四）辅助检查

1.眼眶CT检查：双眼眼眶结构对称，眼眶骨壁无骨折、破坏，眼外肌走行自然，厚度正常，未见明显增粗或萎缩，视神经粗细均匀，未见占位性病变。眼眶内脂肪间隙清晰，无异常密度影。

2.头颅MRI检查：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统无扩张，脑沟、脑回无增宽，中线结构居中。颅神经走行正常，未见明显受压或异常改变。排除颅内病变导致的继发性痉挛性斜视。

3.神经电生理检查：面神经电图（ENoG）显示右侧面神经运动传导速度正常，波幅无明显降低；瞬目反射检查显示右侧R1、R2波潜伏期正常，左侧R1、R2波潜伏期亦正常，提示面神经功能基本正常，排除面神经病变引起的眼睑痉挛。

4.血常规、生化检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，血糖5.2mmol/L，血脂各项指标正常，肝肾功能无异常。

（五）心理社会评估

患者为某公司职员，性格偏内向。因双眼视物重影及右眼眼睑频繁痉挛，影响外观及日常生活，担心病情无法治愈，产生焦虑、烦躁情绪。入院后对陌生的环境及诊疗流程感到不安，主动与医护人员沟通较少。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗