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静脉曲张合并溃疡的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，65岁，退休教师，因“双下肢静脉曲张30余年，右小腿内侧溃疡2月余”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。患者育有1子2女，均体健，家族中无类似疾病史。患者退休前长期站立授课，日均站立时间约6小时，退休后喜爱广场舞，每周参加3-4次，每次1.5小时。

（二）主诉与现病史

患者30余年前无明显诱因出现双下肢静脉显露、迂曲，呈“蚯蚓状”改变，以小腿后侧及内侧明显，久站或行走后出现双下肢酸胀、乏力感，休息抬高患肢后症状可缓解，未予系统诊治。10年前上述症状逐渐加重，双下肢酸胀感频繁出现，休息后缓解时间延长，偶有夜间下肢肌肉痉挛。2月前无明显诱因出现右小腿内侧皮肤破损，初始创面约1-×1.5-，伴有少量渗液，自行在家用“碘伏”消毒后外敷“创可贴”，创面未愈合且逐渐扩大，渗液增多，颜色呈淡黄色，伴有轻度异味，站立及行走时右下肢疼痛明显，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“双下肢大隐静脉曲张伴右小腿静脉性溃疡”收入我科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：双下肢对称，无明显肿胀。双下肢静脉迂曲、扩张明显，以小腿后侧及内侧为著，呈“团块状”及“蚯蚓状”改变，右侧较左侧严重。右小腿内侧距内踝约5-处可见一创面，大小约3-×4-，创面基底呈暗红色，触之质软，可见约20%新鲜肉芽组织生长，创面边缘皮肤呈暗褐色，质地变硬，有轻度红肿，创面渗液量中等，呈淡黄色，伴有轻度异味。创面周围皮肤温度较健侧稍高，触诊可及右下肢浅静脉走行区压痛（+），Homans征（-），Neuhof征（-）。双下肢足背动脉搏动良好，双侧足背温度正常，感觉正常，末梢血运可。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L；生化检查：总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常；创面分泌物培养+药敏：培养结果为表皮葡萄球菌，对头孢唑林、左氧氟沙星敏感。

2.影像学检查：双下肢静脉彩色多普勒超声（2025年3月10日）：双下肢大隐静脉管径增宽，右侧大隐静脉主干管径约1.2-，左侧约1.0-，管腔内透声差，可见反流信号，反流时间右侧约3.5s，左侧约2.8s；双下肢深静脉管腔通畅，管壁光滑，血流信号充盈良好，未见血栓形成及反流。下肢静脉造影（2025年3月12日）：双下肢大隐静脉及其属支迂曲、扩张，造影剂排空延迟，右侧明显，深静脉系统显影正常，无狭窄或阻塞。

（五）心理社会评估

患者因下肢溃疡长期不愈，伴有疼痛及异味，担心创面恶变及影响日常生活，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。患者家属对其病情较为关心，能提供良好的家庭支持，但对静脉曲张及静脉性溃疡的疾病知识了解较少，存在“溃疡只需换药就能愈合”的错误认知。患者退休后社交活动以广场舞为主，因下肢疼痛及溃疡问题，已2月未参加，担心社交圈子缩小，产生孤独感。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与下肢静脉回流障碍导致皮肤营养障碍、溃疡形成有关。

2.疼痛：与溃疡创面刺激、静脉淤血有关。

3.焦虑：与溃疡长期不愈、担心病情预后及影响生活质量有关。

4.知识缺乏：与患者及家属对静脉曲张合并溃疡的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。

5.有感染加重的风险：与溃疡创面暴露、渗液增多、机体抵抗力下降有关。

6.活动无耐力：与下肢静脉回流障碍导致下肢酸胀、乏力有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：

患者右小腿溃疡创面渗液量减少，异味消失，创面边缘红肿消退，