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痉挛性斜颈患者护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为办公室职员。因“颈部不自主向右侧偏斜伴疼痛6个月，加重1周”于2025年3月10日收入我院神经内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因出现颈部不自主向右侧偏斜，起初症状较轻，仅在劳累后出现，休息后可缓解，未引起重视。随后症状逐渐加重，颈部偏斜频率增加，持续时间延长，伴右侧颈部肌肉酸胀疼痛，以颈肩结合部明显，疼痛VAS评分4-5分。1周前因工作繁忙、精神紧张后症状进一步加重，颈部持续向右侧偏斜，无法自行纠正，严重影响日常生活，如进食、穿衣、视物等，伴睡眠障碍，夜间因颈部肌肉痉挛疼痛难以入睡，睡眠时间缩短至4-5小时/天。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“痉挛性斜颈”收入院。

（三）体格检查

T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高162-，体重58kg，BMI22.0kg/m2。神志清楚，精神状态欠佳，表情痛苦。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部检查：颈部不自主向右侧持续性偏斜，右侧胸锁乳突肌、斜方肌紧张、僵硬，可触及肌肉条索状硬结，压痛明显，压痛范围约3-×2-，以右侧胸锁乳突肌中下段及斜方肌上部为主。左侧颈部肌肉无明显异常。颈椎活动度受限：前屈30°（正常45°），后伸20°（正常40°），左侧旋转40°（正常60°），右侧旋转15°（正常60°），左侧侧屈25°（正常45°），右侧侧屈10°（正常45°）。双侧上肢感觉、运动功能正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常，病理反射未引出。

其余系统检查未见明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数210×10?/L，均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，血糖5.3mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，胆固醇4.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L，均正常。甲状腺功能：TSH2.1mIU/L，FT34.5pmol/L，FT415.2pmol/L，无异常。

2.影像学检查：颈椎X线片（正侧位+双斜位）：颈椎生理曲度稍变直，C3-C5椎体边缘轻度骨质增生，椎间隙无明显狭窄，椎间孔无狭窄。颈椎MRI：颈椎间盘未见明显突出，脊髓信号正常，双侧神经根无受压，颈部肌肉未见明显异常信号。头颅MRI：脑实质未见明显异常，脑室系统无扩张，中线结构居中。

3.神经电生理检查：肌电图（EMG）：右侧胸锁乳突肌、斜方肌可见大量自发电位（纤颤电位、正锐波），运动单位电位时限延长、波幅增高，募集相呈单纯相，提示神经源性损害。左侧颈部肌肉肌电图未见明显异常。

（五）疾病诊断与分型

根据患者临床表现（颈部不自主向右侧偏斜伴肌肉疼痛）、体格检查（右侧颈部肌肉紧张、压痛，颈椎活动度受限）及辅助检查（颈椎影像学排除器质性病变，肌电图提示右侧颈部肌肉神经源性损害），结合中国痉挛性斜颈诊断与治疗指南（2022年），明确诊断为：痉挛性斜颈（右侧旋转型）。

（六）心理社会评估

患者为中年女性，办公室职员，平时工作压力较大。患病6个月来，因颈部外观异常及疼痛症状，逐渐出现自卑心理，不愿与人交往，社交活动明显减少。近1周症状加重后，出现焦虑、烦躁情绪，对疾病预后担忧，担心症状无法缓解影响工作和生活。家属对患者关心程度较高，愿意积极配合治疗和护理，但对疾病相关知识了解较少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与颈部肌肉痉挛有关。

2.躯体活动障碍：与颈部肌肉痉挛导致颈椎活动受限有关。

3.焦虑：与疾病症状持续存在、担心预后有关。

4.睡眠形态紊乱：与颈部肌肉痉挛疼痛有关。

5.知识缺乏：与对痉挛性斜颈疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。

（二）护理目标

1.患者颈部疼痛症状缓解，VAS评分降至2分以下。

2.患者颈椎活动度改善，前屈≥40°，后伸≥30°，左侧旋转≥50°，右侧旋转≥40°，左侧侧屈≥35°，右侧侧屈≥30°。

3.患者焦虑情绪缓解，焦虑自评x（SAS）评分降至50分以下。

4.患者睡眠质量改善，睡眠时间延长至7-8小时/天，睡眠效率提高。

5.患者及家属掌握痉挛性斜颈的疾病知识、治疗方法及自我护理技巧。

三、护理过程与干预措施

（一）疼