痉挛性四肢瘫[中枢性四肢瘫]护理个案.docxVIP

痉挛性四肢瘫[中枢性四肢瘫]护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，5岁，因“生后至今肢体活动不利5年，加重伴吞咽困难1月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，孕32周早产，出生体重1.8kg，生后Apgar评分1分钟5分，5分钟7分，生后予保暖、吸氧、补液等对症治疗后转入新生儿科，住院28天出院。出院后家长发现患儿肢体活动较同龄儿迟缓，4月龄时不能抬头，7月龄不能翻身，1岁时不能独坐，遂至当地医院就诊，头颅MRI示“脑白质发育不良，脑室周围白质软化灶”，诊断为“脑性瘫痪（痉挛性四肢瘫型）”，予康复训练（具体不详）后症状无明显改善。近1月来，患儿出现吞咽困难，进食固体食物时易呛咳，体重较前下降2kg，为求进一步诊治来我院。患儿父母均健康，非近亲结婚，否认家族遗传病史。

（二）入院时病情评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，体重12kg，身高98-。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育迟缓，被动体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽反射减弱。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力增高，肌力检查不能配合，生理反射存在，病理反射未引出。

2.神经系统评估：患儿神志清楚，能理解简单指令，但语言表达能力差，仅能发出“爸爸”“妈妈”等简单音节。认知功能评估：根据丹佛发育筛查试验（DDST），患儿大运动、精细运动、语言、适应行为均落后于同龄儿，相当于2岁左右水平。痉挛程度评估：采用Ashworth分级法，双上肢肩内收肌、肘屈肌、腕屈肌肌张力均为Ⅲ级，双下肢髋内收肌、膝屈肌、踝跖屈肌肌张力均为Ⅳ级。平衡功能评估：不能独坐，不能站立，无自主平衡能力。反射评估：吸吮反射、觅食反射减弱，拥抱反射消失，握持反射存在，膝反射、跟腱反射亢进，Babinski征阴性，Chaddock征阴性。

3.吞咽功能评估：采用洼田饮水试验，患儿取坐位（需他人扶持），饮30ml温水，表现为饮水过程中频繁呛咳，部分水从口角流出，不能一次性饮完，评定为Ⅳ级，提示吞咽功能重度障碍。

4.营养状况评估：体重12kg，低于同年龄、同性别儿童体重标准的第3百分位（同年龄、同性别儿童5岁时平均体重约18kg），身高98-，低于同年龄、同性别儿童身高标准的第10百分位（同年龄、同性别儿童5岁时平均身高约110-）。血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），血红蛋白110g/L（正常参考值120-140g/L），提示轻度营养不良。

5.辅助检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞0.55，淋巴细胞0.40，血红蛋白110g/L，血小板250×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，总蛋白60g/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，血糖4.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L。头颅MRI（2025年3月12日）：脑白质容积减少，脑室周围可见多发斑片状长T1、长T2信号影，脑室系统轻度扩张，脑沟、脑回增宽，提示脑白质发育不良伴脑室周围白质软化灶。吞咽造影检查（2025年3月13日）：口期吞咽时间延长，舌运动不协调，食物残留于口腔两侧；咽期吞咽延迟，喉上抬幅度不足，会厌谷、梨状窝可见食物残留，未见明显误吸征象，但存在误吸风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与中枢神经系统损伤导致四肢肌张力增高、肌力下降有关。

2.吞咽功能障碍与脑损伤导致吞咽肌群协调功能异常有关。

3.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难导致进食减少、营养摄入不足有关。

4.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、被动体位、活动减少导致*局部皮肤受压有关。

5.有感染的风险与吞咽功能障碍导致误吸、机体抵抗力下降有关。

6.语言沟通障碍与脑损伤导致语言中枢发育迟缓有关。

7.家长焦虑与患儿病情迁延、预后不确定有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-2周）：（1）患儿四肢肌张力有所降低，Ashworth分级较入院时下降1级；（2）吞咽功能改善，洼田饮水试验评定等级下降至Ⅲ级，进食呛咳次数减少；（3）营养