创伤性耳切断的护理个案.docxVIP

创伤性耳切断的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，32岁，已婚，育有一子（5岁），职业为机械加工厂操作工。于2025年7月15日14:30因“左耳被机床齿轮切断1小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认吸烟饮酒史。入院时由同事陪同，意识清楚，表情痛苦，情绪焦虑，反复询问“耳朵还能接好吗？会不会影响以后生活？”

（二）受伤经过与院前急救

患者当日在车间操作数控车床时，因工件固定不稳，头部不慎贴近旋转的齿轮，左耳廓被高速旋转的齿轮瞬间切断。同事立即关闭机器，用干净纱布按压左耳部止血，并将切断的耳廓用无菌纱布包裹后放入装有冰袋的保温箱中，同时拨打120急救电话。院前急救人员到达现场后，给予伤口加压包扎，建立静脉通路（0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注），监测生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。途中持续观察伤口出血情况，于15:30安全送达我院急诊科。

（三）入院身体评估

1.全身评估：体温36.9℃，脉搏95次/分，呼吸21次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。意识清楚，精神紧张，急性病容，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，右耳外观正常，乳突区无压痛。眼结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.局部评估：左耳廓自耳轮脚至耳垂完全离断，断端整齐，创面可见新鲜渗血，软骨暴露，无明显污染。离断耳廓组织完整，大小约6cm×3cm，皮肤颜色苍白，无活动性出血。左耳后及颈部未触及血肿，外耳道通畅，鼓膜完整，无穿孔及出血。患侧面部感觉正常，面神经功能评估：额纹对称，闭眼有力，鼻唇沟对称，示齿正常，无面瘫表现。

（四）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规示白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L；血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血糖5.6mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L）均在正常范围；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

2.影像学检查：头颅CT示颅内未见明显出血灶，颅骨结构完整，左耳乳突区未见骨折征象。左耳部超声示断端血管清晰，可见耳后动脉及伴行静脉断端，血流信号尚可。

（五）心理社会评估

患者因突发意外受伤，对伤口疼痛及耳廓离断感到恐惧，担心手术效果及术后外观，害怕影响正常工作和生活，情绪焦虑明显，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分22分，属于中度焦虑。患者配偶在外地打工，接到通知后正赶回来，目前由同事陪同，经济状况一般，担心医疗费用问题。患者平时性格开朗，人际关系良好，对治疗有一定的信心，但希望得到医护人员的详细解释和心理支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与耳廓离断及伤口刺激有关。

2.有感染的危险与伤口暴露、组织损伤及手术创伤有关。

3.焦虑与担心手术效果、术后外观及医疗费用有关。

4.组织灌注不足的风险与伤口出血及手术创伤有关。

5.知识缺乏与对创伤性耳切断的治疗过程、术后护理及康复知识不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与伤口愈合不良或感染有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分。

2.患者伤口无感染迹象，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围，创面干燥无渗液、红肿。

3.患者焦虑情绪缓解，HAMA评分≤10分，能积极配合治疗护理。

4.患者生命体征稳定，无组织灌注不足表现，血压维持在120-140/80-90mmHg，脉搏60-100次/分。

5.患者及家属能掌握创伤性耳切断的治疗过程、术后护理要点及康复知识，能正确进行自我护理。

6.患者伤口顺利愈合，皮肤完整性得以恢复，无愈合不良或感染导致的皮肤破损。

（