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创伤性肺韧带撕裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，已婚，货车司机，于2025年5月12日14:30因“车祸致胸部疼痛、呼吸困难2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约20支，偶有饮酒史。入院时由家属陪同，意识清楚，精神紧张，表情痛苦。

（二）受伤经过

患者当日驾驶货车在高速公路行驶时，与前方追尾车辆发生碰撞，撞击瞬间胸部撞击方向盘。患者自述撞击后立即出现左侧胸部剧烈疼痛，呈针刺样，随呼吸、咳嗽及体位变化加重，伴呼吸困难、胸闷、气促，无咯血、头晕、头痛、腹痛等症状。现场急救人员给予吸氧、胸带固定后，由120急救车转运至我院急诊。

（三）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度（SpO?）90%（鼻导管吸氧3L/min）。

2.一般情况：意识清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇轻度发绀，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.胸部查体：左侧胸廓略塌陷，胸壁皮肤无破损，左侧第4-6肋腋前线处压痛明显，可触及骨擦感，左侧呼吸动度减弱，叩诊呈浊音，听诊左侧肺呼吸音减弱，右侧肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.其他系统查体：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

2.血气分析（吸氧3L/min）：pH7.32，动脉血氧分压（PaO?）65mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）48mmHg，碳酸氢根（HCO??）23mmol/L，剩余碱（BE）-2.5mmol/L。

3.胸部X线片：左侧胸腔中等量积液，左肺下叶受压萎陷约30%，左侧第4-6肋骨骨折，未见明显气胸征象。

4.胸部CT：左侧肺韧带可见不规则撕裂影，范围约2.5cm×1.8cm，周围伴渗出性改变；左侧胸腔内可见液性密度影，最大深度约6cm；左侧第4-6肋骨骨折，断端略有移位；左肺下叶局部肺组织受压，可见斑片状渗出影。

5.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，各导联ST-T段无明显异常改变。

6.肝肾功能、电解质、凝血功能：均在正常范围内。

（五）诊断与治疗原则

1.诊断：①创伤性肺韧带撕裂（左侧）；②左侧第4-6肋骨骨折；③左侧胸腔积液（中等量）；④肺挫伤（左肺下叶）；⑤创伤性休克前期。

2.治疗原则：立即给予吸氧、心电监护，建立静脉通路，补液抗休克；行左侧胸腔闭式引流术引流胸腔积液，缓解肺压迫；给予止痛、抗感染、止血、促进肺复张等对症支持治疗；绝对卧床休息，避免剧烈活动，密切观察病情变化。

（六）护理评估总结

患者目前存在的主要护理问题包括：①气体交换受损：与肺韧带撕裂、肺挫伤、胸腔积液导致肺组织受压有关；②急性疼痛：与肋骨骨折、肺韧带撕裂有关；③焦虑：与意外受伤、担心病情及预后有关；④有感染的风险：与胸腔闭式引流术、肺挫伤有关；⑤知识缺乏：与对疾病的病因、治疗及护理措施不了解有关；⑥有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床有关。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：①患者呼吸困难症状缓解，SpO?维持在95%以上，血气分析指标恢复正常；②患者疼痛评分降至3分以下；③患者焦虑情绪减轻，能配合治疗护理；④无感染征象，体温、血常规正常；⑤患者及家属了解疾病相关知识及配合要点。

2.长期目标（入院4-14天）：①患者肺韧带撕裂逐渐愈合，胸腔积液消失，肺复张良好；②肋骨骨折部位疼痛明显减轻，可适当床上活动；③患者情绪稳定，积极参与康复训练；④无并发症发生；⑤患者掌握出院后自我护理及康复要点，顺利出院。

（二）具体护理计划

1.气体交换受损的护理计划：持续监测生命体征及SpO?，根据病情调整氧疗方式及氧浓度；观察胸腔闭式引流情况，确保引流通畅；协助患者采取合适体位，促进肺复张；鼓励并指导患者有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅；遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰药等药物。

2.急性疼痛的护理计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物；采用非药物镇痛方法，如放松疗法、分散注意力等；妥善固定胸腔闭式引流管，避免牵拉引起疼痛；指导患者正确翻身、咳嗽时保护胸部，减轻疼痛。

3.焦虑的护理计划：主动与患者及家属沟通，了解其心理状态；向患者及家属详细解释病情、治疗方案及预后