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创伤性腹主动脉瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，52岁，已婚，农民，因“车祸致腹部疼痛4小时”于2025年3月15日16:00急诊入院。患者入院前4小时驾驶拖拉机与货车相撞，腹部受到剧烈撞击，当即出现上腹部持续性胀痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无呕血及黑便。受伤后意识清楚，但精神萎靡，家属急送当地医院，行腹部超声提示“腹主动脉局部扩张”，为求进一步诊治转入我院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及输血史，无药物过敏史。吸烟30年，每日约20支，饮酒20年，每日约半斤白酒。

（二）主诉与现病史

主诉：车祸致腹部疼痛4小时，进行性加重。现病史：患者4小时前车祸后出现上腹部胀痛，呈持续性，无放射性，疼痛VAS评分初始为5分，入院前1小时升至7分。伴头晕、乏力，无胸闷、气促，无呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。当地医院给予“吗啡5mg肌注”后疼痛稍缓解，为进一步治疗转入我院。入院时查体：T36.8℃，P112次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，面色苍白，四肢湿冷。腹平软，上腹部压痛明显，伴轻度肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC12.5×10?/L，N82.3%，Hb105g/L，Hct31.5%，PLT210×10?/L；血生化：GLU8.9mmol/L，BUN8.2mmol/L，Cr115μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?98mmol/L；凝血功能：PT13.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.5g/L；心肌酶谱：CK120U/L，CK-MB15U/L，cTnI0.05ng/ml。

2.影像学检查：急诊腹部CT平扫+增强（CTA）示：腹主动脉自肾动脉水平下方约2cm处至髂总动脉分叉上方可见瘤样扩张，最大直径约5.2cm，瘤壁不规整，可见内膜撕裂片，破口位于腹主动脉左侧壁，约0.8cm，周围可见少量液性密度影，考虑少量血肿形成；双侧肾动脉开口未见明显异常，双侧髂动脉未见明显扩张；腹腔内未见明显游离液体。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（四）诊断与病情分析

1.诊断：创伤性腹主动脉瘤（肾动脉下方型，伴内膜撕裂及少量瘤周血肿）；腹部闭合性损伤；失血性休克前期。

2.病情分析：患者因车祸腹部撞击致腹主动脉壁损伤，出现瘤样扩张，伴内膜撕裂及少量血肿，属于高危病例。目前虽血压处于休克前期，但心率增快、四肢湿冷、血红蛋白及红细胞压积下降，提示存在隐匿性出血风险。腹主动脉瘤直径＞5cm，且有破口及血肿，随时可能发生瘤体破裂导致失血性休克，危及生命。需紧急完善术前准备，行手术治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与腹主动脉瘤扩张及瘤周血肿刺激腹膜有关。

2.有失血性休克的风险：与腹主动脉瘤破裂出血有关。

3.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。

4.知识缺乏：缺乏创伤性腹主动脉瘤的疾病知识、手术相关知识及术后康复知识。

5.有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作有关。

6.潜在并发症：下肢动脉栓塞、急性肾功能衰竭、肠功能障碍等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。

2.术前未发生瘤体破裂，生命体征维持稳定；术后出血得到有效控制。

3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

患者及家属掌握疾病相关知识、手术注意事项及术后康复要点。

5.患者未发生感染，体温、血常规等感染指标正常。

6.术后未发生下肢动脉栓塞、急性肾功能衰竭等并发症，或并发症发生后得到及时处理。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：密切评估疼痛程度、性质及部位变化；遵医嘱给予镇痛药物，观察用药效果及不良反应；指导患者采取舒适体位，避免剧烈活动。

2.抗休克及病情监测护理：绝对卧床休息，抬高床头15°~30°；建立两条以上静脉通路，快速补液扩容；密切监测生命体征、意识状态、面色、四肢温度及尿量；动态监测血常规、血生化及凝血功能；备好抢救药品及器械，做好紧急手术准备。

3.心理护理：主动与患者及家属沟通，讲解疾病相关知识、手术必要性及成功率；倾听患者主诉，给予心理支持与安慰；鼓励家属参与护理过程，增强患者信心。

4.健康教育：向患者及家属发放疾病宣传手册，讲解疾病病因、发展及预后；介绍手术方式、术前准备内容（如禁食禁饮、皮肤准备等）及术后注意事项；指导患者术前戒烟戒酒，术后康复训练方法。

5.感染预防护理：严格执行无菌操作；术前遵医嘱使用抗生素预防感染；保持皮肤清洁干燥，做好