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创伤性肝血肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，货车司机，于2025年8月15日16:30因“车祸致右上腹疼痛4小时”急诊入院。患者家属代诉，患者当日12:00驾驶货车与前方车辆追尾，撞击瞬间方向盘挤压右上腹部，当即出现右上腹持续性胀痛，伴恶心、未呕吐，无呕血、黑便，无胸闷、气促。现场由120急救人员初步处理后送至我院，急诊行腹部CT检查提示“肝右叶包膜下血肿，大小约5cm×4cm，肝周少量积液”，遂以“创伤性肝血肿（肝右叶）”收住肝胆外科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，发病后已戒烟酒。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.意识与精神状态：患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，表情痛苦，对答切题，查体合作。

3.腹部查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹可见约3cm×2cm皮肤擦伤，局部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，音调正常。

4.其他系统评估：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规（2025-08-1517:00）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。肝功能：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶102U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白38g/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。血糖5.6mmol/L，血淀粉酶55U/L。

2.影像学检查：急诊腹部CT（2025-08-1515:30）：肝右叶包膜下可见类圆形高密度影，边界尚清，大小约5cm×4cm，CT值约70Hu，肝周可见少量液性低密度影，深度约0.5cm。胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，双肾形态大小正常，腹腔内未见明显游离气体。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.心电图：窦性心律，心率92次/分，大致正常心电图。

（四）病情严重程度评估

根据美国创伤外科协会（AAST）肝损伤分级标准，患者肝右叶包膜下血肿，血肿直径＜10cm，肝周少量积液，无活动性出血征象，属于Ⅱ级肝损伤。结合患者生命体征平稳，血红蛋白无明显下降，无休克表现，病情相对稳定，但仍存在血肿扩大、迟发性出血的风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肝包膜受牵拉及局部组织损伤有关。

2.有体液不足的风险：与潜在的肝血肿破裂出血有关。

3.焦虑：与对疾病预后担忧及陌生的住院环境有关。

4.知识缺乏：缺乏创伤性肝血肿的相关护理知识及康复注意事项。

5.有感染的风险：与机体抵抗力下降及可能的侵入性操作有关。

6.活动无耐力：与疼痛及疾病消耗有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，数字疼痛评分（NRS）≤3分。

2.患者体液平衡维持稳定，生命体征平稳，血红蛋白水平无明显下降，无休克表现。

3.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理。

4.患者及家属掌握创伤性肝血肿的相关护理知识及康复注意事项。

5.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围。

6.患者活动耐力逐渐恢复，能根据医嘱进行适当活动。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与生命体征监测

1.严密监测生命体征：入院后给予心电监护，每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次，连续监测6小时，生命体征平稳后改为每1小时监测1次，24小时后改为每2小时监测1次，48小时后改为每4小时监测1次。记录监测数据，观察有无血压下降、脉搏增快、呼吸急促等休克前期表现。患者入院后前6小时生命体征波动较小，血压维持在120-130/75-85mmHg，脉搏88-95次/分，呼吸19-21次/分，血氧饱和度98%-99%。

2.腹部症状与体征观察：每1小时观察患者腹痛的部位、性质、程度及范围变化，有无恶心、呕吐、腹胀等症状。查体时注意腹部压痛、反跳痛及肌紧张情况，观察肠