创伤性肝静脉破裂的护理个案.docxVIP

创伤性肝静脉破裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，汉族，建筑工人，于2025年8月15日14:30因“高处坠落致右上腹疼痛3小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。否认烟酒不良嗜好，家族中无遗传性疾病史。

（二）受伤经过与入院主诉

患者当日在工地3米高处作业时，不慎踩空坠落，右侧躯体先着地，当即感右上腹剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物及鲜血。受伤后患者神志清楚，但精神萎靡，面色苍白，被工友紧急送往我院急诊。入院时主诉：“右上腹疼痛剧烈，不敢深呼吸及翻身，头晕、乏力明显”。

（三）入院体格检查

T：36.2℃，P：118次/分，R：24次/分，BP：85/55mmHg，SpO?：92%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，面色苍白，四肢湿冷，皮肤黏膜无黄染及出血点。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，右侧胸壁压痛明显，未闻及干湿性啰音。心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，右上腹可见约5cm×4cm皮肤擦伤，局部压痛、反跳痛及肌紧张明显，肝区叩痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。脊柱四肢无畸形，活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

1.血常规（2025-08-1515:00）：白细胞计数（WBC）12.5×10?/L，中性粒细胞比例（N%）85.3%，红细胞计数（RBC）3.2×1012/L，血红蛋白（Hb）82g/L，血小板计数（PLT）110×10?/L。

2.凝血功能（2025-08-1515:10）：凝血酶原时间（PT）15.8s（正常参考值11-13.5s），活化部分凝血活酶时间（APTT）42.3s（正常参考值25-35s），凝血酶时间（TT）16.5s（正常参考值11-17s），纤维蛋白原（FIB）1.8g/L（正常参考值2-4g/L）。

3.肝功能（2025-08-1515:20）：谷丙转氨酶（ALT）185U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）210U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）25.6μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBIL）8.9μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）30g/L（正常参考值35-50g/L）。

4.腹部超声（2025-08-1515:30）：肝右叶体积增大，形态欠规则，肝右静脉主干可见连续性中断，断端周围可见不规则液性暗区，范围约8cm×6cm，腹腔内可见大量液性暗区，最深约10cm，提示肝静脉破裂伴腹腔内大量积血。

5.腹部CT（2025-08-1516:00）：肝右叶见多发不规则低密度灶，边界不清，肝右静脉走行区可见高密度造影剂外溢，腹腔及盆腔内可见大片状液性低密度影，提示创伤性肝破裂（肝右静脉破裂）伴腹腔内大量出血。

6.心电图（2025-08-1515:00）：窦性心动过速，心率118次/分，ST-T段未见明显异常。

（五）诊断与病情分级

入院诊断：1.创伤性肝破裂（肝右静脉破裂）；2.腹腔内大量出血；3.失血性休克（代偿期）；4.右侧胸壁软组织损伤。根据美国创伤外科协会（AAST）肝损伤分级标准，该患者肝损伤为Ⅳ级（肝静脉主干或其分支破裂）。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

通过及时有效的护理干预，维持患者生命体征稳定，纠正休克状态，预防并发症发生，促进患者肝功能恢复及伤口愈合，帮助患者顺利度过围手术期，最终达到康复出院的目的。

（二）具体护理目标

1.循环系统：入院6小时内使患者血压维持在90/60mmHg以上，心率控制在80-100次/分，尿量≥30ml/h，血红蛋白水平稳定在90g/L以上。

2.呼吸系统：保持呼吸道通畅，SpO?维持在95%以上，呼吸频率18-24次/分，无呼吸困难、肺部感染等并发症。

3.意识状态：患者神志清楚，精神状态逐渐改善，无烦躁、嗜睡等意识改变。

4.伤口护理：术后伤口敷料保持清洁干燥，无渗血、渗液，伤口愈合良好，无感染迹象。

5.并发症预防：住院期间无继发性出血、感染、肝功能衰竭、肠粘连、深静脉血栓等并发症发生。

6.营养支持：患者营养状况逐渐改善，白蛋白水平维持在35g/L以上，体重稳定或略有增加。

7.心理状态：患者及家属焦虑、恐惧情绪得到缓解，积极配合治疗与护理。

（三）护理措施计划

根据患者病情及护理目标，制定以下护理措施计划：

1.急救护理：立即建立多条静脉通路，快速补液、输血，纠正休克；给予吸氧，心电监护