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创伤性虹膜脱垂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，32岁，已婚，育有1子，职业为建筑工人，于2025年8月15日16:30因“左眼被铁屑击伤后疼痛、视物模糊2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及药物过敏史。入院时由同事陪同，神情焦虑，自述左眼疼痛剧烈，呈刺痛感，伴畏光、流泪，视物不清，无法辨别眼前手指。

（二）病史采集

患者于入院前2小时在工地作业时，不慎被飞溅的铁屑击中左眼，当即出现左眼疼痛、畏光、流泪，视物模糊，无头痛、恶心呕吐，无鼻腔、耳道出血。同事立即将其送至附近医院急诊，行眼部初步检查后诊断为“左眼创伤性虹膜脱垂”，为求进一步治疗转诊至我院。患者自受伤以来，精神状态差，未进食，小便1次，大便未解，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神焦虑，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：

（1）视力检查：右眼视力1.0（裸眼），左眼视力手动/眼前（裸眼），无法矫正。

（2）眼压检查：右眼眼压15mmHg（非接触式眼压计），左眼眼压8mmHg（非接触式眼压计），因患者左眼疼痛明显，测量时配合度欠佳，数据仅供参考。

（3）眼睑及结膜：左眼上睑轻度肿胀，结膜混合充血（+++），球结膜水肿（++），无裂伤。右眼眼睑无肿胀，结膜无充血。

（4）角膜：左眼角膜中央偏鼻侧可见一约3mm×2mm不规则裂伤，边缘欠整齐，裂伤处可见虹膜组织脱出，呈棕褐色，表面附着少量纤维素性渗出物，角膜水肿（++），前房浅，房水混浊（++），可见少量浮游体。右眼角膜透明，前房深度正常，房水清澈。

（5）虹膜与瞳孔：左眼虹膜部分脱出，剩余虹膜纹理不清，瞳孔呈椭圆形，直径约4mm×2mm，对光反射迟钝。右眼虹膜纹理清晰，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏。

（6）晶状体：左眼晶状体皮质轻度混浊，右眼晶状体透明。

（7）玻璃体与眼底：左眼因角膜裂伤、水肿及前房混浊，眼底无法窥清。右眼眼底检查未见明显异常，视盘边界清，色泽正常，黄斑中心凹反光存在，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。

（四）辅助检查

1.眼部B超检查（2025年8月15日）：左眼玻璃体轻度混浊，未见明显视网膜脱离及脉络膜脱离征象，眼轴长度23.5mm。右眼玻璃体透明，眼轴长度23.3mm。

2.角膜地形图检查（2025年8月15日）：左眼角膜形态不规则，裂伤区域角膜曲率异常，右眼角膜地形图大致正常。

3.血常规检查（2025年8月15日）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。

4.凝血功能检查（2025年8月15日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，各项指标均在正常范围内。

5.肝肾功能及电解质检查（2025年8月15日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，各项指标均正常。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：左眼创伤性虹膜脱垂，左眼角膜裂伤，左眼外伤性前房混浊，左眼晶状体皮质混浊。

2.病情分析：患者为青年男性，因眼部外伤导致角膜裂伤，虹膜组织从裂伤处脱出，属于开放性眼外伤。虹膜脱垂后易引起感染、虹膜粘连、瞳孔变形、青光眼等并发症，若不及时治疗，可能导致视力严重下降甚至眼球萎缩。患者目前左眼眼压偏低，考虑与角膜裂伤导致房水外漏有关；前房混浊提示存在创伤性炎症反应；晶状体皮质轻度混浊可能为外伤引起的早期白内障改变。患者神志清楚，但精神焦虑，对病情及预后担忧，需在积极治疗的同时加强心理护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与左眼角膜裂伤、虹膜脱垂及眼部炎症反应有关。

2.感知紊乱：视力下降，与左眼角膜裂伤、虹膜脱垂、前房混浊有关。

3.有感染的危险：与左眼角膜裂伤、虹膜脱出暴露、眼表屏障破坏有关。

4.焦虑：与担心眼部病情预后、视力恢复情况及手术效果有关。

5.知识缺乏：缺乏创伤性虹膜脱垂的治疗、护理及康复相关知识。

6.有受伤的危险：与左