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创伤性宫颈裂伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，28岁，已婚，G1P0，因“产后2小时阴道大量出血伴头晕乏力”于2025年5月10日15:30急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经2024年8月3日，预产期2025年5月10日。孕期定期产检，各项检查结果均正常，无妊娠期高血压、糖尿病等并发症。入院时神志清楚，精神萎靡，面色苍白，主诉头晕、心慌、出冷汗。

（二）主诉与现病史

患者于今日13:00在当地卫生院自然分娩一活女婴，体重3200g，分娩过程顺利，总产程4小时30分钟。产后约30分钟开始出现阴道大量出血，色鲜红，有凝血块，无异味。当地卫生院给予宫缩剂（缩宫素20U肌注）及纱布填塞阴道止血处理后，出血稍有减少，但仍持续出血。为求进一步诊治，由急救车转运至我院。入院时测血压85/55mmHg，心率125次/分，呼吸22次/分，体温36.8℃。阴道检查可见宫颈3点及9点处各有一裂伤，3点处裂伤长约2.5cm，深达宫颈间质层，9点处裂伤长约2cm，深达宫颈肌层，活动性出血明显。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。否认药物及食物过敏史。个人史无特殊，无吸烟、饮酒史。家族史无特殊遗传病史。

（四）身体评估

1.一般情况：T36.8℃，P125次/分，R22次/分，BP85/55mmHg，SpO295%（未吸氧状态）。身高162cm，体重65kg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，四肢湿冷。

2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

5.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.妇科检查：外阴已婚已产式，有血迹污染。阴道黏膜光滑，有大量新鲜血液及凝血块，阴道后穹窿饱满。宫颈充血、水肿，3点及9点处见裂伤，3点处裂伤长约2.5cm，深达宫颈间质层，9点处裂伤长约2cm，深达宫颈肌层，均有活动性出血。子宫收缩尚可，宫底位于脐下2指，质硬。双侧附件区未触及明显异常。

8.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积23%，血小板计数150×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，凝血酶时间（TT）16秒，纤维蛋白原（FIB）2.0g/L。

3.生化检查：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，总蛋白55g/L，白蛋白30g/L。

4.尿常规：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿糖（-）。

5.阴道分泌物检查：未见滴虫、霉菌，清洁度Ⅱ度。

6.超声检查：子宫大小约10cm×8cm×6cm，肌层回声均匀，宫腔内可见少量液性暗区，双侧附件区未见明显异常包块。

（六）初步诊断

1.创伤性宫颈裂伤（Ⅱ度）

2.产后出血

3.失血性休克（代偿期）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.组织灌注不足与宫颈裂伤导致大量出血有关。

2.有感染的危险与宫颈裂伤、阴道操作频繁、机体抵抗力下降有关。

3.焦虑/恐惧与产后大量出血、担心自身及新生儿健康有关。

4.知识缺乏与缺乏创伤性宫颈裂伤的护理及产后康复知识有关。

5.疼痛与宫颈裂伤及手术缝合有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院24小时内）：

患者生命体征平稳，血压维持在90/60mmHg以上，心率控制在100次/分以下，血红蛋白水平较入院时有所上升。

宫颈裂伤出血得到有效控制，阴道出血量明显减少。

患者焦虑/恐惧情绪有所缓解，能配合治疗和护理。

患者疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法，0-10分）。

2.长期目标（住院期间至出院）：

患者组织灌注良好，各项实验室检查指标恢复正常。

患者无感染征象，体温正常，白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围，阴道分