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创伤性虹膜缺损的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，45岁，已婚，汉族，初中文化程度，系某建筑公司木工。于2025年3月15日10时因“左眼被电锯木屑击伤后疼痛、视物模糊2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无眼部疾病史，无药物过敏史，否认手术外伤史。家族中无遗传性眼部疾病史。入院时神志清楚，精神紧张，表情痛苦，主动体位，查体合作。

（二）受伤经过与主诉

患者当日在工地操作电锯切割木材时，未规范佩戴防护眼镜，突然有一细小木屑飞溅入左眼，当即出现左眼剧烈疼痛，呈刺痛样，伴视物模糊、畏光、流泪，无头痛、恶心呕吐，无右眼不适及视力下降。受伤后患者自行用清水冲洗左眼，症状无缓解，遂由工友送至我院急诊。急诊行眼部初步检查后以“左眼眼球穿通伤？左眼虹膜缺损？”收入眼科病房。患者主诉：“左眼疼得厉害，看东西模模糊糊的，眼睛睁不开。”

（三）入院评估

1.生命体征评估：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.眼部专科评估：

（1）视力检查：右眼裸眼视力1.0，左眼裸眼视力手动/眼前（CM/眼前），矫正视力无提高。

（2）眼压检查：右眼眼压15mmHg，左眼眼压8mmHg（非接触式眼压计测量）。

（3）裂隙灯检查：左眼眼睑轻度肿胀，结膜混合充血（+++），角膜中央偏鼻侧可见一约2mm×3mm不规则穿通伤口，伤口边缘欠整齐，前房浅，房水混浊（++），可见浮游物，虹膜鼻侧自角膜伤口处脱出，脱出部分虹膜组织充血水肿，呈棕褐色，瞳孔变形，呈梨形，尖端指向鼻侧，瞳孔直径约3mm×5mm，对光反射迟钝，晶状体前囊膜可见细小破裂口，皮质尚透明，眼底窥不清。右眼未见明显异常。

（4）眼部B超检查：左眼玻璃体轻度混浊，未见视网膜脱离征象，眼轴长度23.5mm，右眼未见明显异常。

3.辅助检查评估：

（1）血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

（2）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。

（3）肝肾功能、血糖、电解质均在正常范围。

（4）眼部CT检查：左眼眼球壁完整，角膜局部密度增高，虹膜形态不规则，鼻侧虹膜组织缺损，前房密度增高，晶状体密度均匀，玻璃体密度正常，眼内未见明显异物影。

4.心理与社会评估：患者因突发眼部外伤，担心视力无法恢复，影响今后工作和生活，表现为焦虑、紧张，情绪不稳定，频繁询问病情预后。家属对患者病情较为关心，能积极配合治疗护理，但对眼部创伤的护理知识了解较少。患者家庭经济状况一般，主要经济来源为患者务工收入。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与左眼眼球穿通伤、虹膜组织损伤有关。

2.焦虑：与担心眼部伤情预后、影响工作生活有关。

3.有感染的风险：与眼球穿通伤、伤口暴露、虹膜脱出有关。

4.知识缺乏：与对创伤性虹膜缺损的疾病知识、治疗方法及自我护理知识不了解有关。

5.有潜在并发症的风险：如虹膜粘连、白内障、青光眼、视网膜脱离、眼球萎缩等，与眼球穿通伤、虹膜组织损伤及眼内环境改变有关。

6.感知紊乱：视力下降，与左眼虹膜缺损、角膜伤口、前房混浊有关。

（二）护理目标

1.患者左眼疼痛程度减轻或消失，疼痛评分由入院时的8分降至3分以下。

2.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理，情绪稳定。

3.患者住院期间左眼伤口无感染迹象，结膜充血、房水混浊等炎症反应逐渐减轻。

4.患者及家属能掌握创伤性虹膜缺损的疾病相关知识、治疗方法及自我护理要点，能正确复述出院后的注意事项。

5.患者住院期间无虹膜粘连、白内障、青光眼等并发症发生，或并发症能得到及时发现和处理。

6.患者左眼视力在现有基础上得到最大限度恢复，视物模糊症状有所改善。

（三）护理计划

1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，采取舒适体位，避免眼部受压，减少眼部刺激，观察疼痛变化情况。

2.心理护理：加强与患者的沟通交流，耐心倾听其主诉，给予心理支持和安慰，讲解病情及治疗进展，缓解焦虑情绪。

3.感染预防护理：严格执行无菌操作，遵医嘱给予抗生素滴眼液及全身抗生素治疗，保持眼部清洁，观察眼部感染征象。

4.健康教育：采用口头讲解、图文资料等方式，向患者及家属介绍疾病知识、治疗方案、护理措施及出院后的自我护理方法。

5.并发症观察与护理：密切观察患者眼部症状、体征变化，监测眼压、视力等指标，及时发现并发症并协助医生处理。

6.感知功能护理：为患者提供安全的住院环境，避免碰撞受伤，协助其完成日常生活活动，促