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创伤性虹膜睫状体炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，工人，于2025年8月15日因“左眼被金属异物击伤后视力下降伴眼痛3小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无眼外伤及眼部手术史，无药物过敏史。否认家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在工厂操作机床时，不慎被飞溅的金属碎屑击伤左眼，当即感左眼疼痛剧烈，呈刺痛样，伴视物模糊，无头痛、恶心呕吐，无复视及虹视。受伤后自行用干净纱布覆盖左眼，由同事送至我院急诊。急诊行左眼裂隙灯检查示：左眼结膜混合充血（+++），角膜上皮擦伤，前房可见大量絮状渗出，虹膜纹理不清，瞳孔呈竖椭圆形，直径约2mm，对光反射迟钝，眼压Tn-1。急诊以“左眼创伤性虹膜睫状体炎、左眼角膜上皮擦伤”收入院。患者自发病以来，精神紧张，食欲欠佳，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神紧张，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部检查：

（1）视力：右眼裸眼视力1.0，左眼裸眼视力0.1，矫正视力不提高。

（2）眼压：右眼15mmHg，左眼12mmHg（非接触式眼压计测量）。

（3）右眼：结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清，虹膜纹理清晰，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，玻璃体透明，眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。

（4）左眼：眼睑无肿胀、淤血，结膜混合充血（+++），以睫状充血为主。角膜上皮可见片状擦伤，荧光素钠染色阳性。前房深度正常，房水Tyndall征（+++），可见大量絮状渗出物漂浮，下方前房可见少量积脓（约1mm）。虹膜纹理模糊，色泽晦暗，瞳孔呈竖椭圆形，直径约2mm，对光反射迟钝，瞳孔缘可见少量新鲜出血点。晶状体前囊膜可见少量色素沉着，透明度尚可。玻璃体窥不清。眼底因前房混浊无法窥见。

（四）辅助检查

1.裂隙灯检查：左眼结膜混合充血（+++），角膜上皮擦伤，前房Tyndall征（+++），絮状渗出物（+++），虹膜纹理不清，瞳孔变形，对光反射迟钝。

2.眼底检查：因左眼前房混浊明显，眼底无法清晰观察。

3.眼压测量：右眼15mmHg，左眼12mmHg（非接触式眼压计）。

4.血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，单核细胞比例5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

5.C反应蛋白：8mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

6.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常范围内。

7.肝肾功能、电解质、血糖均正常。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与虹膜睫状体炎症刺激、角膜上皮擦伤有关。

2.感知紊乱（视力下降）：与虹膜睫状体炎症导致房水混浊、角膜上皮损伤有关。

3.焦虑：与担心眼部病情预后、视力恢复情况有关。

4.知识缺乏：缺乏创伤性虹膜睫状体炎的疾病知识、治疗方法及自我护理要点。

5.有感染的风险：与角膜上皮损伤、眼部手术操作（如必要时）、机体抵抗力下降有关。

6.有眼压升高的风险：与虹膜睫状体炎症导致房角粘连、房水排出通道受阻有关。

（二）护理目标

1.患者眼部疼痛症状明显缓解或消失，疼痛评分≤2分（采用数字疼痛评分法，0-10分）。

2.患者视力逐渐稳定或有所提高，避免视力进一步下降。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。

4.患者及家属能够掌握创伤性虹膜睫状体炎的疾病知识、治疗方法及自我护理要点。

5.患者眼部感染得到有效预防，无感染加重迹象。

6.患者眼压维持在正常范围内（10-21mmHg），无眼压升高相关并发症发生。

（三）护理措施

1.疼痛护理

（1）环境护理：保持病室安静、整洁，光线柔和，避免强光刺激。温度控制在22-24℃，湿度50-60%，为患者创造舒适的休息环境。

（2）体位护理：指导患者采取半坐卧位或高枕卧位，以减轻眼部充血，缓解疼痛。避免低头、弯腰等动作，防止眼部压力增加。

（3）疼痛评估：每4小时采用数字疼痛评分