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脑梗死后遗症护理查房

病例介绍

患者张XX，男性，68岁。因“突发左侧肢体无力伴言语不利3天”入院。患者于3天前无明显诱因下突发左侧肢体无力，无法自行站立及行走，同时伴有言语含糊不清，表达困难，无头痛、呕吐，无抽搐及意识障碍等。家属发现后立即送往我院急诊，查头颅CT排除脑出血，考虑脑梗死可能，为进一步治疗收入我科。

既往史：有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片降压治疗，但血压控制情况欠佳；有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍及格列齐特控制血糖，血糖波动较大。否认冠心病、高血脂等其他重大疾病史。

个人史：吸烟40年，约20支/天，少量饮酒。

入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级，肌张力减低，右侧肢体肌力、肌张力正常。左侧巴氏征阳性。

辅助检查：头颅MRI提示右侧大脑中动脉供血区急性脑梗死。空腹血糖10.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。肝肾功能、凝血功能等大致正常。

护理评估

1.身体状况评估

-运动功能：患者左侧肢体肌力2级，处于软瘫期，肢体自主活动严重受限，翻身、坐起等动作均需协助完成。关节活动度正常，但由于长期卧床，存在关节挛缩、肌肉萎缩的潜在风险。

-言语功能：言语含糊不清，表达困难，经评估为运动性失语，能够理解他人言语，但难以用完整的句子表达自己的想法，对日常生活交流造成较大影响。

-吞咽功能：洼田饮水试验为Ⅲ级，存在轻度吞咽障碍，饮水时有呛咳现象，进食固体食物相对较好，但仍需缓慢进食，以防止误吸。

-认知功能：简易精神状态检查表（MMSE）评分22分，存在轻度认知障碍，主要表现为记忆力减退、注意力不集中，对近期发生的事情容易遗忘，在时间、地点定向力方面也有一定程度的下降。

2.心理社会评估

-患者因突发疾病导致肢体功能和言语功能障碍，生活自理能力明显下降，内心产生焦虑、抑郁情绪。对疾病的恢复缺乏信心，担心自己会长期卧床，给家庭带来沉重负担。

-患者家属对疾病相关知识了解较少，在照顾患者过程中存在一些困难和困惑，且长期照顾患者可能会导致家属身心疲惫，产生照顾压力。

3.日常生活活动能力评估

-Barthel指数评分20分，生活完全依赖他人照顾，包括进食、穿衣、洗漱、如厕等基本日常生活活动均需他人协助完成。

护理诊断

1.躯体移动障碍：与脑梗死导致的肢体肌力下降、运动功能受损有关。

2.语言沟通障碍：与脑梗死损伤语言中枢有关。

3.有失用综合征的危险：与肢体长期不活动、缺乏康复训练有关。

4.吞咽障碍：与脑梗死引起的吞咽肌肉功能不协调有关。

5.焦虑/抑郁：与疾病导致的身体功能障碍、生活自理能力下降及对预后的担忧有关。

6.知识缺乏：缺乏脑梗死疾病相关知识、康复训练知识及护理知识。

7.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动受限、局部组织受压有关。

8.潜在并发症：深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染等。

护理目标

1.患者在住院期间能够逐步提高肢体运动功能，左侧肢体肌力逐渐增强，在康复辅助下能够完成部分简单的移动动作。

2.患者能够掌握有效的沟通方式，语言表达能力有所改善，能够与他人进行基本的日常交流。

3.患者未发生失用综合征，关节活动度保持正常，肌肉无明显萎缩。

4.患者吞咽功能得到改善，呛咳次数减少，能够安全进食。

5.患者焦虑/抑郁情绪得到缓解，能够积极配合治疗和康复训练。

6.患者及家属能够了解脑梗死疾病的相关知识、康复训练方法及护理要点。

7.患者皮肤保持完整，未发生压疮。

8.患者未发生深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染等并发症。

护理措施

1.躯体移动障碍的护理

-体位护理：保持患者良肢位摆放，定时翻身，每2小时一次，防止关节挛缩和压疮形成。仰卧位时，患侧肩部稍向前伸展，上肢伸直，掌心向上，下肢伸直，膝关节稍屈曲，在足底放置软枕，防止足下垂。患侧卧位时，患肩前伸，肘伸直，前臂旋后，腕关节背伸，患侧下肢伸展，膝关节微屈。健侧卧位时，患侧上肢向前方伸出，肩关节屈曲约90°，下方垫一软枕，患侧下肢屈髋、屈膝，置于软枕上。

-康复训练：在病情稳定后，尽早开始康复训练。早期进行床上被动运动，包括关节的屈伸、旋转等活动，每个关节活动5-10次，每天2-3