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《医院感染防控指南》

一、医院感染防控的基础知识

（一）医院感染的定义与分类

医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

根据感染的病原体来源不同，医院感染可分为内源性感染和外源性感染。内源性感染也称自身感染，指病原体来自患者自身的体表或体内的正常菌群，当个体的免疫功能受损、健康状况不佳或正常菌群移位时，就可能引发感染。外源性感染又称交叉感染，指病原体来自患者体外，如其他患者、病原携带者，以及污染的医疗器械、血液制品、病房空气等。

（二）医院感染的危害

医院感染不仅会延长患者的住院时间，增加患者的痛苦和经济负担，还可能导致患者病情加重甚至死亡。对于医院而言，医院感染的发生会影响医院的医疗质量和声誉，增加医疗成本，造成医疗资源的浪费。此外，一些耐药菌引起的医院感染还可能在医院内传播，形成暴发流行，对公共卫生安全构成威胁。

（三）医院感染防控的重要性

有效的医院感染防控措施可以降低医院感染的发生率，提高医疗质量，保障患者和医务人员的安全。通过预防和控制医院感染，能够减少患者的住院天数，降低医疗费用，提高医院的经济效益和社会效益。同时，做好医院感染防控也是医院履行社会责任、保障公众健康的重要体现。

二、医院感染防控的组织与管理

（一）医院感染管理委员会

医院应成立医院感染管理委员会，由医院主要负责人任主任委员，成员包括医疗管理、护理管理、感染管理、临床科室、消毒供应、药事管理、检验、后勤等相关部门的负责人。医院感染管理委员会的主要职责是制定医院感染管理的规章制度、工作计划和工作规范，对医院感染管理工作进行监督、检查和指导，定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。

（二）医院感染管理部门

医院应设立独立的医院感染管理部门，配备足够数量的专业人员。医院感染管理部门负责具体实施医院感染管理的各项工作，包括对医院感染的监测、报告、调查和分析，对医务人员进行医院感染防控知识的培训和教育，对医院的消毒、灭菌、隔离等工作进行技术指导和监督检查，参与抗菌药物临床应用的管理等。

（三）科室医院感染管理小组

各临床科室应成立医院感染管理小组，由科室主任、护士长和兼职医院感染管理医师、护士组成。科室医院感染管理小组负责本科室的医院感染管理工作，制定本科室的医院感染防控措施，对本科室的医务人员进行医院感染防控知识的培训和教育，监督本科室医务人员执行医院感染防控规章制度的情况，及时发现和报告本科室的医院感染病例，并协助医院感染管理部门进行调查和处理。

（四）人员培训与教育

医院应定期组织全体医务人员进行医院感染防控知识的培训和教育，培训内容包括医院感染的基础知识、医院感染防控的规章制度、消毒灭菌技术、手卫生知识、隔离技术、抗菌药物合理应用等。培训方式可采用集中授课、远程教育、现场演示等多种形式。新入职的医务人员必须进行岗前医院感染防控知识培训，经考核合格后方可上岗。同时，医院还应鼓励医务人员参加国内外的学术交流活动，不断更新知识，提高医院感染防控水平。

三、医院感染的监测

（一）病例监测

医院应建立医院感染病例监测制度，对所有住院患者进行医院感染监测。监测内容包括医院感染的发病率、患病率、部位分布、病原体种类及耐药情况等。医院感染管理部门应定期收集、整理、分析监测资料，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素，并采取相应的防控措施。

医院感染病例的诊断应依据卫生部《医院感染诊断标准（试行）》进行，临床医生应及时准确地诊断医院感染病例，并填写医院感染病例报告卡，报医院感染管理部门。医院感染管理部门应对报告的医院感染病例进行核实和调查，必要时进行病原学检查，以明确感染的病原体和传播途径。

（二）环境卫生学监测

医院应定期对医院的空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品等进行环境卫生学监测。监测频率应根据医院的性质、规模、科室特点等因素确定。例如，手术室、重症监护病房、产房等重点部门应每月进行一次环境卫生学监测；普通病房可每季度进行一次监测。

环境卫生学监测的采样方法和检测标准应符合相关的国家标准和规范。当监测结果不符合要求时，应及时分析原因，采取有效的整改措施，如加强消毒、通风等，直至监测结果合格为止。

（三）消毒灭菌效果监测

医院应定期对消毒灭菌设备和消毒灭菌物品进行效果监测。对压力蒸汽灭菌器应每月进行一次生物监测，每锅进行物理监测和化学监测；对环氧乙烷灭菌器应每锅进行化学监测，每月进行一次生物监测；对紫外线灯应每半年进行一次强度监测。对使用中的消毒剂、灭菌剂应定期进行有效成分含量测定和微生物污染监测。

消毒灭菌效果监测的结果应及时记录和报告，当监测结果不符合要求时，应立即停止使用