病历书写规范考试试题及答案.docxVIP

病历书写规范考试试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.关于门（急）诊病历书写时限，正确的是：

A.接诊医师应在患者就诊后2小时内完成记录

B.抢救记录应在抢救结束后4小时内补记

C.急诊留观记录应随时书写，重点记录病情变化和诊疗措施

D.门（急）诊病历首页可由实习医师独立填写后直接归档

答案：C

解析：根据《病历书写基本规范》第十条，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；抢救记录应在抢救结束后6小时内补记（B错误）；实习医师书写的病历需经带教医师审核签名后方可归档（D错误）；急诊留观记录应根据病情变化随时书写，重点记录观察期间的病情变化和诊疗措施（C正确）。

2.首次病程记录的完成时间应为患者入院后：

A.2小时内

B.6小时内

C.8小时内

D.24小时内

答案：C

解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

3.上级医师首次查房记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

答案：B

解析：《病历书写基本规范》第二十二条要求，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；副主任医师及以上医师查房记录可根据病情需要安排，但需体现对诊疗的指导意见。

4.手术记录应由谁在术后多长时间内完成？

A.术者，24小时

B.第一助手，12小时

C.实习医师，24小时

D.麻醉医师，6小时

答案：A

解析：《病历书写基本规范》第二十八条明确，手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名。

5.关于病历修改，正确的做法是：

A.发现错字时，用修正液覆盖原记录

B.上级医师修改下级医师病历后无需签名

C.电子病历修改时应保留原记录痕迹，注明修改时间和修改人

D.抢救记录中笔误可直接涂黑后补写正确内容

答案：C

解析：《病历书写基本规范》第七条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历修改需遵循《电子病历应用管理规范（试行）》，保留修改痕迹（C正确）。

6.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：《病历书写基本规范》第二十七条规定，死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

7.下列哪项不属于现病史内容？

A.起病时的环境及精神状态

B.既往高血压病史5年

C.胸痛的性质、程度及放射部位

D.外院就诊时的检查结果及治疗效果

答案：B

解析：现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，包括起病情况、主要症状特点、病因与诱因、病情演变、伴随症状、诊治经过、一般情况等（A、C、D属于）。既往史是指患者过去的健康和疾病情况（B属于既往史）。

8.关于知情同意书的签署，错误的是：

A.患者为限制民事行为能力人时，由其法定代理人签署

B.患者昏迷且无近亲属在场时，可由医疗机构负责人批准后实施医疗措施

C.手术同意书可由实习医师单独向患者解释并签署

D.特殊检查同意书需明确检查的风险、替代方案及患者选择

答案：C

解析：《病历书写基本规范》第二十三条规定，手术同意书、麻醉同意书等需由经治医师向患者告知相关情况，由患者签署同意意见；患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署；实习医师需在带教医师指导下参与告知，最终由具有资质的医师签署（C错误）。

9.病程记录中“抢救记录”的时间应精确到：

A.年、月、日

B.时、分

C.时

D.日

答案：B

解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，应当详细记录病情变化和抢救措施，时间应当具体到分钟。

10.关于出院记录的内容，错误的是：

A.需记录入院时情况、诊疗经过、出院时情况

B.可不记录出院后注意事项

C.应明确出院诊断

D.由经治医师书写，上级医师审核签名

答案：B

解析：《病历书写基本规范》第二十七条规定，出院记录内容包括入院情况、入院诊断、诊疗