腹腔镜胆囊部分切除术21例临床的的体会.docVIP

腹腔镜胆囊部分切除术21例临床的的体会 　　【摘要】目的 探讨腹腔镜胆囊部分切除术的适应症及手术并发症的预防。 方法 21例患者在行LC过程中，发现行完整的胆囊切除术有困难时，改行腹腔镜胆囊大部分切除术。 结果 本组21例手术均获成功，无一例中转开腹。手术时间平均40～225 min；腹腔引流管留置时间视引流情，一般48～96h拔除；若发生胆漏，则留置腹腔引流管至胆漏停止；术后住院时间5～15d。术后出现胆漏2例，经保守治疗后均痊愈；无术后出血及肝外胆管损伤等其他并发症发生。随访6～30月，未发现远期并发症。 结论 LC术中若行完整的胆囊切除术有困难时，只要掌握好手术适应症，术中做好手术并发症的预防，改行腹腔镜胆囊部分切除术是安全可行的。 　　【关键词】腹腔镜胆囊部分切除术；手术适应症；并发症 　　 　　目前腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，LC术中有时会遇到某些特殊情况，行完整的胆囊切除非常困难，若继续强行行整个胆囊切除，容易导致严重并发症的发生，改行腹腔镜胆囊大部分切除术可有效降低并发症的发生率[1]。从2005年1月至2010年4月我们对此类患者施行腹腔镜胆囊部分切除术，取得了满意的效果。现报道如下。 　　1材料和方法 　　1.1一般资料本组21例，男7例，女14例。年龄26～67岁，平均45.6±5.3岁。全组患者均有不同程度右上腹部胀痛不适，伴右肩背部放射痛，伴有不同程度的畏寒发热、恶心呕吐等。病程1月～26年不等。其中急性化脓坏疽性胆囊炎并结石11例，Mirrizzi综合征I型2例，胆囊结石伴有肝硬化门脉高压症1例，萎缩性胆囊炎5例，Calot三角冰冻样改变2例。伴高血压8例，冠心病3例，糖尿病3例。 　　1.2手术方法所有病例均采用全醉。常规三孔法或四孔法，首先探查胆囊及其周围粘连情况，分离粘连，找到胆囊，将胆囊底提起，分离胆囊周围粘连，显露Calot三角，暴露术野。术中如发现胆囊三角水肿粘连严重、纤维化、无解剖分离间隙，或呈“冰冻样”无法解剖分离，或稍加解剖出血较多等病理情况，行完整的胆囊切除术有困难时，可决定施行胆囊大部分切除术。自胆囊底部用电刀距肝床约1.5 cm切开胆囊，吸净胆汁和胆泥以免污染腹腔，取出结石置人自制标本袋内。自胆囊两侧用电刀切开，直至胆囊壶腹部，如粘连致密，可用剪刀紧贴胆囊解剖，切除胆囊底、体、壶腹部游离的胆囊前壁，切除的胆囊标本放人标本袋，如有活动性出血点用钳夹夹闭或电凝止血，辨认胆囊管之开口，纵行切开胆囊管少许，取出嵌顿于胆囊颈或胆囊管的结石，分离出胆囊管，夹闭；若胆囊管游离困难，则不必强行游离，用4号丝线圆针仔细缝合包埋胆囊管残端，一般缝合3～4针。自脐部戳孔取出标本袋，电凝烧灼胆囊后壁黏膜，生理盐水冲洗术野并吸尽，于Winslow孔放置引流管1根，经右腋前线戳孔引出。 　　2结果 　　本组21例手术均获成功，无一例中转开腹。手术时间平均40～225 min；腹腔引流管留置时间视引流情况，一般48～96h拔除；若发生胆漏，则留置腹腔引流管至胆漏停止；术后住院时间5～15d。术后出现胆漏2例，经保守治疗后均痊愈；无术后出血及肝外胆管损伤等其他并发症发生。随访6～30月，未发现远期并发症。 　　3讨论 　　LC是目前治疗胆囊良性疾病的首选方法，但LC的并发症仍高于传统开腹手术，据报道[2.3]其并发症发生率为0.83%～1.17%。LC术中有时会遇到某些特殊情况，行完整的胆囊切除非常困难，若继续强行行整个胆囊切除，容易导致严重并发症的发生。近年来，国内外学者对某些拟行LC，但术中发现胆囊切除极困难的病例，改行腹腔镜胆囊部分切除术，既达到了微创的目的，又有效的避免了并发症的发生，取得了满意的临床效果[4]。本组21例行腹腔镜胆囊部分切除术，手术效果满意，术后除2例发生胆漏外（经保守治疗后痊愈），无其他并发症发生，亦未发现远期并发症，临床效果满意。 　　3.1参考相关文献资料[1、5、6]，下列情况可作为腹腔镜胆囊部分切除术的适应症：⑴急性化脓坏疽性胆囊炎：由于肝门、Calot三角和肝十二指肠韧带严重充血、水肿明显，胆囊壁常有坏疽，分离Calot三角时极易出血，导致术野不够清晰，容易误伤胆总管、肝总管或右肝管，术中可保留胆囊管甚至部分胆囊壶腹，切除胆囊大部分，清除结石和坏疽组织即可；(2)萎缩性胆囊炎：胆囊床致密粘连，强行分离会损伤肝脏，引起广泛渗血，同时可因胆囊严重萎缩变形，解剖结构难以辩清或因胆囊三角致密粘连难以分离，为了避免不必要的副损伤，可保留胆囊管；(3)Mirizzi综合征I、Ⅱ型：胆囊壶腹或胆囊颈内结石长时间嵌顿、压迫局部引起胆管狭窄、反复发作的胆道感染甚至胆囊胆管瘘，长期炎性刺激使胆囊三角粘连致密，局部解剖更加不清，手术极其困难