腹腔镜辅助下直肠癌保肛手术24例临床的的体会.docVIP

腹腔镜辅助下直肠癌保肛手术24例临床的的体会 　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜在直肠癌根治术中的安全性及可行性。方法 回顾性分析24例行腹腔镜辅助下直肠癌保肛手术患者的临床资料。结果 本组24例患者均顺利完成手术， 无一例中转开腹、手术死亡。手术时间为180～260 min， 术中平均出血100 ml。手术切除淋巴结平均6.5个。术后所有患者均顺利出院， 无明显并发症， 术后随访3～38个月未见切口种植及吻合口复发， 1例术后半年复查发现肝转移， 3例超低位吻合术后出现腹泻， 10～12个月后恢复正常。结论 腹腔镜辅助下直肠癌保肛手术安全、有效、创伤小、恢复快， 值得临床广应用。 　　【关键词】 腹腔镜；直肠癌保肛手术 　　腹腔镜手术创伤小， 痛苦少， 恢复快， 疗效与常规手术相当， 目前该类手术已逐渐被应用于直肠癌的治疗中， 有些超低位的直肠癌也能在腹腔镜下得以保留肛门。腹腔镜辅助下直肠癌根治术微创效果及远期生存率均较传统手术优越， 受到患者欢迎及外科医师的重视， 得到较迅速的推广应用[1]。众多医学资料显示， 直肠癌的微创手术在一些比较发达的， 具有较好条件的大医院广泛开展。目前结合本院自身情况， 2008年6月～2011年8月本科对24例直肠癌患者施行腹腔镜辅助下直肠癌保肛手术， 取得良好效果， 现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 本组24例患者均经结肠镜活检病理确诊直肠癌， 其中男14例， 女10例， 年龄29～61岁， 平均年龄41.6岁， 肿瘤下缘距离齿状线5 cm 18例， 5 cm 6例， 术前所有患者均行B超， 胸片， CT， MRI等检查排除肿瘤外侵及远处转移， 术后病理分期Dukes A期2例， B期16例， C 期6例。其中高分化腺癌8例， 中分化腺癌12例， 低分化腺癌4例。 　　1. 2 手术方法 所有患者均采用头低足高截石位， 行气管插管全身麻醉， 于脐下缘切口， 长约1.5 cm， 置入气腹针造气腹， 气腹成功后置入10 mm Trocar， 维持气腹气压在12～13 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 置入30°腹腔镜， 探察腹腔， 检查腹腔、盆腔、肝脏， 明确排除脏器无转移， 腹膜无种植， 无侵及邻近脏器， 分别于左右髂前上棘及脐连线中外1/3处及耻骨上缘置入10 mm、5 mm Trocar， 用超声刀解剖肠系膜下血管， 在根部用血管夹夹闭离断血管， 清扫肠系膜下血管周围淋巴结， 在肿瘤近断用细布带结扎肠管， 切开乙状结肠及直肠外侧腹膜， 游离出显露左侧下腹下神经， 左侧输尿管及左侧生殖血管， 并注意加以保护， 遵循TME原则， 自骶前间隙下腹下神经浅面向下用超声刀分离至肛提肌水平， 保持直肠系膜完整。一般先行后方分离， 然后两侧方， 最后沿Denonvilliers筋膜分离前方至前列腺尖部或阴道上段。超低位的直肠癌应切断骶骨直肠筋膜， 肛尾韧带或者部分耻骨尾骨肌， 保留肛门内外括约肌复合体， 壁层盆筋膜覆盖的肛提肌。用腹腔镜用直线切割闭合器切断直肠， 扩大左下腹切口， 长约4～5 cm， 用切口保护膜膜保护切口， 自该切口提出直肠及乙状结肠， 取直肠远切缘送快速冰冻切片了解切缘有无癌残留， 在近端距肿瘤上缘10～15 cm处切断乙状结肠， 置入吻合器钉座， 在腹腔镜直视下经肛门放入一次性吻合器， 完成结肠-直肠吻合。于吻合口旁放置引流管。 　　2 结果 　　24例患者手术均获成功， 手术顺利， 效果良好， 无中转及死亡病例， 手术时间180～260 min， 术中平均出血量100 ml左右， 24例患者术中术后均未输血。术后胃肠恢复通气时间为2.8 d， 术后2～3 d恢复进食， 术后住院时间约6～8 d出院， 手术切除淋巴结数平均6.5个， 术后随访3～38个月， 发现肝转移1例， 未发现切口种植、吻合口复发， 所有患者排尿功能均正常。有3例低位直肠癌患者因吻合口距齿状线2 cm， 术后腹泻， 便频， 口服缓泻剂可以减轻， 10～12个月后排便恢复正常。 　　3 讨论 　　直肠癌是我国常见的消化道肿瘤之一， 直肠癌的手术治疗一直以来大多采用常规开腹手术， 手术创伤大， 出血多， 恢复慢， 切口疼痛时间长。近年来， 随着社会的进步， 人们对生活质量要求的提高， 腹腔镜技术的发展， 腹腔镜辅助下直肠癌根治术已成为腹腔镜消化道外科中最成熟的术式之一[2]。具有术中出血少， 创伤小， 对机体免疫干扰轻， 术后康复快等优点。目前腹腔镜直肠癌手术在国内外已被证实是一个安全的手术， 与传统开腹手术相比虽然手术时间长， 但理论上腹腔镜手术比开腹手术更具优势[3]：①腹腔镜手术能分离足够低位的直肠， 并对盆腔自主神经丛的识别和保护更确切。②对盆