腹腔镜胆总管探查一期缝合54例的的体会.docVIP

腹腔镜胆总管探查一期缝合54例的的体会 　　摘要：目的 探讨腹腔镜胆总管探查一期缝合术的经验。方法 2010年3月～2013年12月，我院施行腹腔镜胆总管探查一期缝合术共54例（胆道镜取石、胆道支架内引流术、术中造影术等）结果 手术成功49例，胆漏3例，经术中所置腹腔引流管引流治愈，胆总管残留结石1例，术后经ERCP内镜取出，细导管滑脱1例，再次手术置T管及腹腔引流管后治愈。随访6～36个月，平均12.7月，所有病例出院后续无胆漏、胆道出血、胆道狭窄等发生。结论 严格掌握手术适应症，选择合适病例，注重应用胆道支架及缝线选择，提升手术操作技巧，腹腔镜胆总管探查一期缝合安全、有效。 　　关键词：腹腔镜；胆总管探查；一期缝合术 　　腹腔镜胆总管探查术（Laparoscopic commonbile duct exploration，，LCBDE）由Stoker等首次报告，随着现代医疗器械、材料及手术手技的发展，其越来越多应用于临床。据此，我们特总结2010年3月～2013年12月我院施行腹腔镜胆总管探查一期缝合术（Laparoscopic commonbile duct exploration and primary suture，LBEPS）54例临床经验体会，报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组54例，男30例，女24例，年龄23～78岁，平均51岁，合并胆囊结石44例，无胆囊结石10例。其中合并不同程度肝脏损害28例，不同程度梗阻性黄疸例18例，既往上腹部手术病史6例，合并胆源性胰腺炎2例。老年患者术前处理相关合并症，并行肺功能检查。术前予以抗感染、保肝、控制血糖及稳定血压等非手术措施。病例选择标准：术前、术中均经腹部B超、MRCP、ERCP、术中胆道造影、术中胆道镜检查等，明确诊断为胆总管结石，胆总管直径1.0～2.5 cm。合并有肝内胆管结石、重症胆管炎，肝外胆管狭窄者、胆道肿瘤等病例除外。 　　1.2方法 　　1.2.1仪器设备 全套腹腔镜器械（Storz），全套胆道镜系统（Olympus），斑马导丝，末端带快吸收线环的J形支架，缝线选择：4-0 薇乔线或4-0 QuillTM Self-Retaining System 双倒刺染色PDO缝线（以下简称QuillTM SRS）。 　　1.2.2手术方法 采用全麻，术前留置胃管、导尿管。患者取头高脚低左倾位，CO2气腹压力设置为12～14 mmHg，常规四孔法行LC术切除胆囊，先分离出胆囊管及胆囊动脉，钳夹、剪断胆囊动脉后分离胆囊床，先不切除胆囊，部分病例以钳子提起胆囊管，张力适中，小切口切开胆囊管，行术中造影进一步明确胆总管结石情况。后显露胆总管前面，分离时尽可能仔细止血，后退镜头，远视野确认胆总管走向，用电钩切开肝十二指肠韧带前浆膜层并纵行切开胆总管前壁0.8～1.5 cm（大小以能插入胆道镜为宜），经剑突下Trocar置入纤维胆道镜至切开的胆总管，向胆总管上下探查胆道有无狭窄及结石，予网篮套住取出结石。胆道镜下确定结石取净后，直视下将斑马导丝经胆道镜插入胆总管、十二指肠乳头直至十二指肠内。退出胆道镜，将末端带快吸收线环的J形支架管套入斑马导丝向胆管远端推送，直至导管末端到达胆总管切口，退出导丝，胆道镜观察确认J型管在胆道内有无打折。行胆总管缝合时，连续全层缝合胆总管切口，以带针的4-0 薇乔线穿过J形支架导管末端的快吸收线环并缝合到胆管切口下角缝合打结或4-0 QuillTM SRS缝线穿过导管末端的快吸收线环并缝合直到胆管切口下角（全程免打结），然后自十二指肠侧向肝脏侧连续缝合胆总管切口，缝线边距及针距均为1.5 mm，缝合完成后，创面喷洒1 mL纤维蛋白胶，检查胆总管无渗漏。胆囊管置生物夹后切断，取出胆囊。温氏孔常规放置腹腔引流管。 　　2结果 　　手术54例49例成功（90.74%），结石取净，一期缝合后无胆漏、无胆管狭窄。手术时间68～140 min，平均82 min，术中出血20～280 mL，平均130 mL。胆漏3例，在术后2～3 d出现，量约70～350 mL，经腹腔引流管引流后逐步减少至治愈。胆总管残留结石1例，术后经ERCP内镜取出。细导管滑脱1例，行再次手术置T管及腹腔引流管后治愈。 　　3讨论 　　腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）自1991年首次报道以来[1]，已成为目前治疗胆总管结石的最佳方法，对适宜手术的患者应成为首选的治疗措施。肝内外胆管结石，在经验丰富的大医院腹腔镜手术已基本取代传统开腹手术，但为了避免胆管一期缝合后胆漏，一般常放置T管引流，这给患者带来生活不便且放置T管可引起许多并发症。为避免胆道探查后T管引流长期带管的不便及减少相关并发症，近年来出现了替代T管引流的若干方法。包括逆行经肝胆