严重感染的治疗进展2009-10-17无锡精品.pptVIP

???F 预防深静脉血栓形成 对严重脓毒症患者,推荐用小剂量普通肝素(UFH)每日 2-3次或每日低分子量肝素(LMWH) 预防深静脉血栓(DVT),除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等(1A)。 2. 对有肝素禁忌证者,推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD),除非有禁忌证(1A)。 3. 对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史、创伤或整形外科手术者,建议联合药物和机械预防,除非有禁忌证或无法实施(2C)。 4. 鉴于已在其他高危患者中证明LMWH的优势,因此对非常高危的患者,建议使用LMWH而非UFH(2C)。???? ???G 预防应激性溃疡 推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂(1A)或质子泵抑制剂(PPI)(1B) 预防应激性溃疡导致的上消化道出血,但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险。?Cook等一项纳入1200例患者的试验和一项荟萃分析表明,H2受体阻滞剂的抑酸效果优于硫糖铝。两项研究支持H2受体阻滞剂与PPI等效。 ?H 选择性肠道净化 ? 专家对选择性肠道净化 (SDD)问题分歧较大,赞成和反对使用者人数几乎相同。因此目前不提出对重症脓毒症患者使用SDD的建议。 经验显示,预防性使用SDD(肠内非吸收性抗生素和短疗程静脉抗生素)可减少感染(主要是肺炎),降低重症及创伤患者的总死亡率,而不增加革兰阴性菌耐药风险。??对两项前瞻性盲法研究分析显示,SDD可降低因原发感染收入ICU的患者的院内(二级)感染,并可降低其死亡率。对重症脓毒症或脓毒性休克患者使用SDD的主要目的可能为预防继发性感染。??SDD主要作用为预防VAP,因此有必要对SDD与非抗菌VAP干预手段如呼吸机干预体系进行比较。尽管包括肠内万古霉素的研究表明了其安全性,但仍有出现耐药革兰阳性菌感染的可能。 谢 谢 * 一项针对西班牙425例社区获得性腹腔感染患者的前瞻性研究显示：起始恰当治疗临床治疗成功率高达78.8%，显著高于起始不恰当治疗组的26.3%(P0.001)。4 研究设计： 回顾1998年10月至2002年8月间西班牙24家医院的患者病历以评价抗生素治疗不当与复杂性社区获得性腹腔内感染临床预后之间的相关性。如果全部隔离株对所用抗生素中至少一种敏感，则认为初始经验性治疗恰当。研究中共入选425例患者，其中387例 (91%)接受恰当初始经验性治疗。应用多变量分析评价治疗的适当性与患者预后之间的相关性。通过住院时间（LOS）和应用静注抗生素治疗的天数来评定医疗保健资源的使用情况。 Ref 4, P950, C1, Par1, L6-11 Reference 4. Tellado JM, Sen SS, Caloto MT, et al. Consequences of inappropriate initial empiric parenteral antibiotic therapy among patients with community-acquired intra-abdominal infections in Spain. Scand J Infect Dis. 2007;39(11-12):947-55. Ref 4, P950, C1, Par1, L6-11 * 2006亚洲指南于2006年6月10日在马来西亚举行，在分析SISIDSA指南以及2002~2004年亚洲地区病原菌耐药性以及流行病学资料的基础上，推荐了对于不同程度IAIs的治疗方案。2 其中，厄他培南等用于治疗轻/中度感染，而亚胺培南、美罗培南等用于治疗重度感染。 2 Ref 2, P133, Table1 Reference 3. Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 129–133. Ref 2, P133, C1, Par1, L1-5 Ref 2, P133, C1, Par2, L5-8 * 组织灌注参数： 高乳酸血症（3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 四肢湿冷 那些情况提示病人有严重感染？ 血流动力学参数： 低血压b（收缩压90mmHg；平均动脉压60mmHg，或成人收缩压下降40mmHg,或按年龄下降2标准差） 混合静脉血氧饱和度70% 心排出指数3.5L/min/m2 那些情况提示病人有