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对于甲状腺手术中喉返神经显露的探讨 　　【摘 要】目的：分析甲状腺手术造成喉返神经损伤的原因，探讨术中预防损伤的方法。方法：回顾2006年至2011年所施行的甲状腺手术216例病例资料，探讨甲状腺手术中喉返神经损损伤的原因和预防措施，根据实际情况适时地解剖显露喉返神经可减少喉返神经损伤的发生。结果：223例甲状腺手术中除2例喉返神经损伤，余未见喉返神经损伤。结论：熟知甲状腺局部解剖及变异，正确的喉返神经显露对预防喉返神经损伤具有重要意义。 　　【关键词】甲状腺手术；喉返神经；损伤；显露 　　【中图分类号】R736 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0659-01 　　甲状腺手术是外科常见手术，然而术中因局部解剖关系的复杂，发生喉返神经损伤的案例仍比较常见，引起喉返神经（RLN）损伤 ，是甲状腺手术严重并发症之一，现回顾总结我院自2007年1月至2012年1月所实施的223例甲状腺手术资料，对RLN情况进行分析，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　甲状腺手术223例（单纯腺瘤摘除不列入本数据），其中男48例，女175例；年龄16～74岁，平均43岁；良性病变204例（包含14例甲状腺功能亢进，3例术后病理诊断桥本氏病，4例为二次手术），甲状腺癌19例。所有病例术前均行间接喉镜检查观察声带情况和术后观察发音情况，必要时行间接喉镜复查与随访。全部手术均在全麻下施行。 　　1.2 手术方法 　　全部223例患者实施甲状腺手术病例中：一侧腺叶次全切除加岬部切除者35例，一侧次全切对侧部分切除者134例，双侧次全切39者例，近全切除者15例，术中行喉返神经显露病例176例。 　　2 结果 　　甲状腺手术223例中术中喉返神经损伤2例，发生率0.90%，损伤均为一侧暂时性损伤，术中行喉返神经显露176例中无喉返神经损伤；未显露喉返神经47例中损伤2例，均为腺体肿块深在，考虑为牵拉腺体及结扎腺体时致神经损伤或受压，术后出现声嘶音调变低。2例患者术后经神经营养配合物理治疗后均于3个月内声带功能恢复正常。随访6个月至2年，无永久性喉返神经损伤。 　　3 讨论 　　3.1 喉返神经的解剖 　　喉返神经是迷走神经在胸部的分支。右侧喉返神经在右锁骨下动脉处绕行向上；左侧喉返神经在主动脉弓处折返向上，沿气管食管沟至咽下缩肌，分成数支进入喉部称喉下神经。其运动纤维支配除环甲肌以外所有的喉肌，感觉纤维分布在声门裂以下的喉粘膜，喉下神经在入喉前与甲状腺下动脉的终支互相交错。喉返神经在行程中发出小支至心从、气管和食管。 　　3.2 喉返神经损伤的原因 　　喉返神经损伤是甲状腺手术常见的严重并发症之一，如发生损伤对患者及医生而言代价都是沉重的。究其发生损伤的原因多因对甲状腺后、内侧解剖不熟悉或在甲状腺再次手术时神经及周围病变移位，另一损伤原因为处理甲状腺下极血管时做大块结扎[1]。发生损伤的位置常见于甲状腺悬韧带深面、喉返神经与甲状腺下动脉交叉处及环甲膜后方的喉返神经入喉处[2]。这就要求手术医生熟练掌握喉返神经解剖，同时对喉返神经的变异有充分的认识。 　　3.3 喉返神经显露的方法 　　首先直视下结扎、切断甲状腺中静脉，将腺叶向内侧提起，沿外侧缘向上游离甲状腺上极，清楚地分离出上极的动、静脉及悬韧带，使腺体进一步松动，向内上方牵提腺叶，结扎、切断甲状腺下动静脉；此时在中静脉切断处内侧疏松组织内用蚊式钳钝性分离寻找喉返神经再沿神经径路向下分离。 　　3.4喉返神经显露的注意事项 　　（1）清晰解剖层次、干净的术野、精细的操作，是保证手术成功的关键。（2）自喉返神经与甲状腺下动脉分支交处至甲状软骨下角，喉返神经入喉处的区域，为危险区域不要使用电刀，以免热传导致神经损伤[3]。（3）有时神经隐匿不易找到，此时可在直视下分离下极附近多能找到喉返神经，若甲状腺下动脉处找不到喉返神经时则在甲状软骨下角0.5 cm喉返神经入喉处向下寻找。碰到确实难以寻找时，也可自甲状腺的峡部向外侧分离，则容易避开两者之间的变异[4]或在环甲关节处自上而下，自后向前寻找， 多能在位于气管食管沟前外找到喉返神经。不可在入喉处直接分离寻找。（4）不过分游离喉返神经，特别要保持喉返神经背侧的连续性，以免影响其血运。 　　3.5 喉返神经显露的必要性 　　目前在甲状腺手术中对于喉返神经还存在很大争议，有学者对甲状腺切除患者进行了前瞻性研究，发现显露喉返神经者喉返神经损伤率（0.93%）低于不显露喉返神经者（3.9%）[5]。笔者认为术中显露喉返神经是十分必要的：（1）根据手术切除范围及肿块的位置，适时选择喉返神经显露，小范围的切除不必追求术中显露喉返神经。（2）随着全麻病例的增多，术中与患者进行