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创伤性肱二头肌断裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，52岁，已婚，汉族，建筑工人，于2025年7月15日10:00因“左侧上臂外伤后疼痛、肿胀伴活动受限2小时”急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。家族中无类似疾病史。

（二）受伤经过

患者当日上午在工地进行钢筋搬运作业时，需将一根重约30kg的钢筋从地面抬至1.5m高的脚手架上。在发力上抬瞬间，突感左侧上臂中段剧烈疼痛，呈撕裂样，随即出现肿胀，左侧肘关节活动受限，无法完成屈肘动作。同伴立即停止其工作，将其扶至阴凉处休息，并拨打120急救电话，由急救车送至我院急诊。急诊行左侧上臂X线检查示：左侧肱二头肌走行区未见明显骨折征象，为进一步诊治以“左侧创伤性肱二头肌断裂”收入我科。

（三）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.专科评估：左侧上臂中段明显肿胀，周径较右侧增大约3cm，局部皮肤颜色发红，皮温稍高，可触及明显压痛，压痛范围约4cm×3cm。左侧肱二头肌肌腹处可触及空虚感，肘关节屈曲时可见左侧肱二头肌腹向近端回缩，形成“鼓槌样”畸形。左侧肘关节主动屈肘肌力0级，被动屈肘活动度为0°-120°，主动伸肘肌力4级，前臂旋前、旋后功能受限。左侧腕关节及手指活动正常，桡动脉搏动有力，末梢血运良好，感觉正常。

3.心理社会评估：患者为家庭主要劳动力，担心手术效果及术后恢复时间，害怕影响今后工作和家庭经济收入，表现为焦虑、紧张，频繁询问病情及治疗方案，对疾病预后信心不足。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但对术后护理知识了解较少。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

2.影像学检查：左侧上臂X线片（2025年7月15日）：左侧肱骨未见骨折及骨质异常，左侧肱二头肌走行区未见钙化影。左侧肘关节超声检查（2025年7月15日）：左侧肱二头肌长头腱于肌腹-肌腱连接处连续性中断，断端可见低回声区，CDFI示断端血流信号增多，提示急性断裂伴周围软组织损伤。左侧肘关节MRI检查（2025年7月15日）：左侧肱二头肌长头腱自肱骨结节间沟处完全断裂，断端退缩至肱二头肌肌腹内，周围软组织可见片状长T1、长T2信号影，提示软组织水肿，肘关节腔内可见少量积液。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断：急性疼痛：与肱二头肌断裂及软组织损伤有关；焦虑：与担心手术效果及预后有关；知识缺乏：与对疾病治疗及术前注意事项不了解有关；有皮肤完整性受损的风险：与外伤后肿胀、制动有关。

2.护理目标：患者术前疼痛评分控制在3分以下；焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗；掌握疾病相关知识及术前注意事项；皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。

3.护理措施：疼痛管理：遵医嘱给予冷敷，每次15-20分钟，每2-3小时一次，减轻局部肿胀和疼痛；必要时遵医嘱口服非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h）。心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者介绍手术方法、成功率及术后恢复过程，邀请同类手术成功患者现身说法，增强患者信心。健康宣教：向患者及家属讲解创伤性肱二头肌断裂的病因、治疗原则、术前准备内容（如禁食禁水时间、皮肤准备、药物过敏试验等）及注意事项。皮肤护理：保持左侧上臂皮肤清洁干燥，定时协助患者变换体位，避免局部长时间受压，观察皮肤颜色、温度及完整性。

（二）术后护理计划与目标

1.术后早期（术后1-3天）

（1）护理诊断：疼痛：与手术创伤有关；有出血的风险：与手术切口及血管损伤有关；有感染的风险：与手术操作有关；肢体活动障碍：与术后制动有关。

（2）护理目标：患者疼痛评分控制在4分以下；手术切口无明显出血及渗血；手术切口无感染迹象；患者及家属掌握术后制动的重要性及正确方法。

（3）护理措施：病情观察：密切监测生命体征变化，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压；观察手术切口敷料有无渗血、渗液，渗血渗液的颜色、量及性质，若渗血较多及时报告医生更换敷料；观察左侧上肢末梢血运、感觉及活动情况，确保制动肢体不影响血液循环。疼痛管理：遵医嘱给予静脉输注止痛药物（如氟比洛芬酯注射液50mgivgttq12h），或口服止痛药物；指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法