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残余性青光眼的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，于2025年3月10日因“双眼青光眼术后10年，右眼视物模糊加重1个月”入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5g，tid）联合格列齐特缓释片（30mg，qd），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，否认外伤史。吸烟史40年，每日约10支，未戒烟；饮酒史30年，每日饮白酒约2两，已戒酒5年。家族中其父亲患有青光眼，母亲患有高血压。

（二）现病史

患者10年前因“双眼原发性开角型青光眼”在当地医院行“双眼小梁切除术”，术后定期复查，眼压控制尚可（右眼15-18mmHg，左眼14-17mmHg），视力维持在右眼0.8，左眼0.6。1个月前无明显诱因出现右眼视物模糊加重，伴眼胀、干涩感，无眼痛、头痛、恶心呕吐，无虹视、畏光流泪。自行增加布林佐胺滴眼液滴眼频率（原qd，增至tid），症状无明显缓解。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查右眼视力0.3，左眼0.5；右眼眼压25mmHg，左眼18mmHg；裂隙灯检查示双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，双眼小梁切口瘢痕形成，右眼虹膜根切孔可见，左眼虹膜根切孔通畅；眼底检查示右眼视盘杯盘比0.8，边界不清，视网膜神经纤维层（RNFL）上方、下方变薄；左眼视盘杯盘比0.6，边界尚清，RNFL轻度变薄。门诊以“双眼残余性青光眼（右眼为主）”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高172cm，体重75kg，BMI25.2kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：

（1）视力检查：右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.4（-1.50DS/-0.50DC×180°）；左眼裸眼视力0.5，矫正视力0.6（-1.00DS/-0.25DC×180°）。

（2）眼压检查：非接触式眼压计测量，右眼25mmHg，左眼18mmHg；Goldmann压平眼压计复测，右眼24.5mmHg，左眼17.8mmHg。

（3）裂隙灯检查：双眼眼睑无红肿，睑缘无充血、鳞屑。结膜无充血，球结膜无水肿。角膜透明，角膜内皮计数右眼2100个/mm2，左眼2300个/mm2。前房深度：右眼2.5CT，左眼2.8CT，房水Tyndall征阴性。虹膜纹理清，右眼虹膜根切孔可见，边缘略收缩；左眼虹膜根切孔通畅，形态正常。瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼瞳孔大小、形态对称。晶状体皮质轻度混浊，右眼C2N1P1，左眼C1N1P1。双眼小梁切除术后滤过泡：右眼滤过泡扁平，无明显隆起，质地较硬；左眼滤过泡呈弥漫性隆起，质地柔软。

（4）眼底检查：直接检眼镜下，右眼视盘颜色苍白，杯盘比0.8，垂直径大于水平径，杯沿宽窄不一，上方及下方杯沿变窄，可见切迹；视网膜血管走行正常，动脉细，A/V=1:2，未见出血、渗出。左眼视盘颜色淡红，杯盘比0.6，杯沿尚规整，视网膜血管A/V=1:1.5，未见明显异常。

（5）视野检查：采用Octopus900视野计，右眼视野检查示鼻侧阶梯明显，上方及下方弓形视野缺损，缺损范围累及中心30°视野，MD（平均缺损）-8.5dB，PSD（模式标准差）5.2dB；左眼视野示鼻侧轻度视野缩窄，MD-3.2dB，PSD3.0dB。

（6）光学相干断层扫描（OCT）检查：双眼黄斑区视网膜厚度正常，右眼RNFL厚度：上方65μm（正常参考值80-120μm），下方62μm，鼻侧78μm，颞侧85μm；左眼RNFL厚度：上方75μm，下方72μm，鼻侧80μm，颞侧88μm。视神经纤维层厚度分析示右眼RNFL弥漫性变薄，以上方、下方为著；左眼RNFL轻度变薄。

（7）房角镜检查：双眼房角开放，宽角，小梁网色素沉着分级右眼Ⅱ级，左眼Ⅰ级，双眼小梁切除术后区域可见巩膜突暴露，右眼滤过通道周围可见少量纤维组织增生