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藏毛囊肿伴有脓肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，28岁，未婚，外企程序员，因“骶尾部肿痛伴发热3天”于2025年6月15日10:00急诊入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：长期久坐办公，每日坐姿时间约8-10小时，喜食辛辣刺激性食物，每日饮水量约800ml，排便规律，每日1次。家族史无特殊。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现骶尾部轻微胀痛，呈持续性，活动后加重，休息后稍缓解，未予重视。2天前局部肿痛明显加剧，范围扩大，伴有皮温升高，自行涂抹“莫匹罗星软膏”后症状无改善。1天前出现发热，最高体温达38.9℃，伴乏力、食欲减退，无寒战、头痛、恶心呕吐等症状。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，C反应蛋白68mg/L。急诊以“骶尾部藏毛囊肿伴脓肿形成”收入我科。

（三）入院评估

1.生命体征：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，活动度正常。四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿。

3.专科评估：骶尾部可见一约5cm×4cm大小的红肿包块，边界欠清，皮温明显高于周围正常皮肤，触痛剧烈，压痛（+++），反跳痛（+），中央区可触及波动感，未见破溃及流脓。肛门指检：直肠黏膜光滑，未触及肿块，指套退出无染血。

4.辅助检查：

（1）血常规（2025-06-15急诊）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.5%（参考值20-40%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

（2）C反应蛋白（2025-06-15急诊）：68mg/L（参考值0-10mg/L）。

（3）降钙素原（2025-06-15急诊）：0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。

（4）骶尾部超声（2025-06-15急诊）：骶尾部皮下可见一范围约5.2cm×3.8cm×2.5cm的无回声区，内可见细密点状回声，边界不清，形态不规则，后方回声增强，考虑脓肿形成。

（5）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖等检查结果均在正常范围内。

（四）医疗诊断

骶尾部藏毛囊肿伴脓肿形成

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与骶尾部脓肿炎症刺激及局部组织肿胀有关。

2.体温过高与骶尾部脓肿感染引起的全身炎症反应有关。

3.皮肤完整性受损与藏毛囊肿脓肿形成、手术切开引流有关。

4.知识缺乏与患者对藏毛囊肿疾病的病因、治疗方法、术后护理及预防复发知识不了解有关。

5.焦虑与疾病带来的疼痛、发热症状，对手术的担忧及疾病预后不确定有关。

6.有感染扩散的风险与脓肿未及时引流、机体抵抗力下降有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法），舒适感提高。

2.患者体温在24-48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），发热症状缓解。

3.患者骶尾部手术切口愈合良好，无红肿、渗液、感染等情况，皮肤完整性逐渐恢复。

4.患者能够复述藏毛囊肿的病因、治疗方法、术后护理要点及预防复发的措施。

5.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理工作。

6.患者脓肿得到有效引流，无感染扩散迹象，血常规、C反应蛋白等炎症指标逐渐恢复正常。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物；指导患者采取舒适体位，避免压迫骶尾部；分散患者注意力，如听音乐、看视频等。

2.体温护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次并记录；体温超过38.5℃时，给予物理降温或遵医嘱给予退热药物；鼓励患者多饮水，促进散热；保持室内空气流通，调节适宜的温湿度。

3.皮肤护理：术前保持骶尾部皮肤清洁干燥，避免摩擦刺激；术后做好切口护理，每日更换敷料，观察切口有无红肿、渗液、出血等情况；指导患者正确更换体位，避免切口受压。

4.知识宣教：