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残余性中耳炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，某公司职员，于2025年8月10日因“右耳反复流脓伴听力下降10年，加重1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认外伤史及手术史。吸烟史20年，平均每日10支，饮酒史15年，平均每周饮酒3次，每次约500ml啤酒。家族中无类似疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者10年前无明显诱因出现右耳流脓，呈间歇性，脓液为黄色稀薄状，量不多，伴右耳听力轻度下降，无明显耳鸣、耳痛及眩晕。曾在当地医院诊断为“化脓性中耳炎”，给予口服抗生素（具体不详）及外耳道滴药（氧氟沙星滴耳液）治疗后症状缓解，但此后每遇感冒、劳累或耳道进水后易复发，每年发作约3-4次，每次持续1-2周，均经上述类似治疗后好转。1周前患者因感冒后再次出现右耳流脓，脓液较前增多，呈黄绿色黏稠状，伴有明显臭味，右耳听力下降较前加重，同时出现持续性低调耳鸣，如“嗡嗡”声，无耳痛、眩晕及头痛。自行口服头孢呋辛酯片（0.25g，每日2次）3天，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右耳残余性中耳炎”收入院。

（三）体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重70kg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻外形正常，鼻腔黏膜轻度充血，双侧下鼻甲无肥大，鼻中隔居中，各鼻窦体表投影区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.耳部专科检查：

（1）右耳：耳廓无畸形，无牵拉痛。外耳道皮肤充血，耵聍腺分泌增多，外耳道内可见黄绿色黏稠脓液，量约0.5ml，伴有臭味，清理脓液后见鼓膜紧张部中央性穿孔，穿孔边缘黏膜充血、水肿，鼓室黏膜充血，可见少量肉芽组织增生，锤骨柄暴露，活动度尚可。

（2）左耳：耳廓无畸形，外耳道皮肤光滑，无异常分泌物，鼓膜完整，标志清晰，活动度良好。

（四）辅助检查

1.纯音测听：右耳气骨导差35dB（HL），骨气导差主要位于低频及中频，听力损失程度为中度混合性聋；左耳听力正常，气骨导均在25dB（HL）以内。

2.声导抗测试：右耳鼓室图为B型，静态声顺值0.3ml；左耳鼓室图为A型，静态声顺值0.8ml。

3.耳内镜检查：右耳鼓膜紧张部中央穿孔，穿孔直径约3mm，鼓室黏膜充血、水肿，可见散在的肉芽组织，鼓窦入口无明显狭窄，听骨链形态基本正常。

4.颞骨高分辨率CT（轴位+冠状位）：右侧乳突气房密度增高，黏膜增厚，部分气房融合，鼓室黏膜增厚，鼓膜穿孔，鼓窦内可见少量软组织密度影，听骨链结构完整，未见骨质破坏，左侧乳突气房清晰，结构正常。

5.实验室检查：血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。C反应蛋白（CRP）8mg/L，血沉15mm/h。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。脓液细菌培养及药敏试验：培养出铜绿假单胞菌，对妥布霉素、头孢他啶敏感，对青霉素、头孢呋辛耐药。

（五）心理社会评估

患者因右耳反复流脓、听力下降及耳鸣已10年，严重影响其工作和生活质量，尤其是在与人交流时需对方重复说话内容，导致其出现焦虑情绪。患者对疾病的病因、治疗及护理知识了解较少，担心疾病无法治愈，后续可能出现更严重的听力障碍。家属对患者关心体贴，积极支持其治疗，但同样对疾病的预后存在担忧。患者家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过为期14天的系统化护理干预，患者右耳流脓症状消失，耳部炎症得到有效控制，听力有所改善，耳鸣症状减轻，掌握残余性中耳炎的自我护理知识和技能，焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理，顺利出院并建立良好的健康行为习惯。

（二）具体护理目标与措施

1.听力障碍：与中耳炎症、鼓膜穿孔导致声音传导受阻有关

（1）护理目标：住院期间患者右耳听力较