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脑卒中病历书写范文

患者XXX，男性，65岁，汉族，退休工人，主因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”于2023年10月15日14:30由120送入急诊，经评估后以“急性脑血管病”收入神经内科病房。患者本人及家属陈述病史，可靠程度：可靠。

一、现病史

患者今日11:00在家中早餐后久坐看报时无明显诱因突发左侧肢体无力，持杯时杯子掉落，站立不稳，需扶桌站立；同时出现言语不清，表达困难，能理解家属提问但无法完整回答，无头痛、呕吐，无意识丧失、抽搐，无视物成双、黑矇，无饮水呛咳。家属发现后立即拨打120，11:20急救车到达时测血压178/105mmHg，随机血糖8.9mmol/L，查体示左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧上肢抬举不能，下肢可平移但无法站立，肌力约2级（近端），未行其他处理。转运途中患者肢体无力进行性加重，至12:50到达我院急诊时左侧上肢肌力0级（不能抗重力），下肢肌力1级（仅见肌肉收缩），言语不清较前加重，仍能遵指令闭眼、握手。急诊查头颅CT（13:10）示右侧基底节区未见高密度影（排除出血），左侧大脑半球未见明显异常；急查血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞68%，血红蛋白135g/L；凝血功能：PT12.1s，APTT32.5s，纤维蛋白原2.8g/L，D-二聚体0.3mg/L；随机血糖9.2mmol/L；心电图：窦性心律，电轴左偏，ST-T无明显异常。急诊予生理盐水250ml静滴维持循环，未予其他药物。经卒中中心评估，发病至就诊时间（DNT）为3小时50分钟，NIHSS评分12分（意识0，凝视0，视野0，面瘫2，上肢运动4，下肢运动3，共济失调0，感觉1，语言2，构音0，忽视0），符合静脉溶栓时间窗（发病4.5小时内），与家属沟通后签署溶栓知情同意书，于14:00开始静脉输注阿替普酶（0.9mg/kg，总量63mg，首剂10%即6.3mg静推，剩余56.7mg持续静滴1小时）。溶栓过程中监测血压波动于155-168/95-102mmHg，未出现皮疹、出血倾向，溶栓后30分钟左侧下肢肌力升至2级（可抬离床面），言语清晰度略有改善，能说出单字。为进一步系统治疗，于14:30收入病房。自发病以来，患者精神紧张，未进食水，未排二便，体重无明显变化。

二、既往史

1.高血压病10年，最高血压180/110mmHg，平时规律服用苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制于140-150/90-100mmHg（近3月未监测）。

2.2型糖尿病5年，口服盐酸二甲双胍片0.5gtid，空腹血糖控制7-8mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L（近1月未查）。

3.否认冠心病、房颤、哮喘病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤及输血史；预防接种史随社会常规。

三、个人史

生于本地，久居无异地居住史；退休前为机械工人，工作时需长期站立；吸烟史30年，20支/日，未戒；饮酒史30年，白酒约100ml/日（52度），近5年减至50ml/日；饮食偏咸，喜食腌制食品；无药物及食物过敏史；否认毒物、射线接触史；配偶体健，育有1子，家庭关系和睦。

四、家族史

父亲已故（75岁，脑梗死），母亲78岁，患高血压病；否认家族性遗传病及肿瘤病史。

五、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP162/98mmHg（右上肢）；发育正常，营养中等，急性病容，平车推入病房，神志清楚，混合性失语（能理解简单指令，如“闭眼”“握手”，但表达仅能说出单字如“是”“痛”）；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动充分，无眼震；右侧鼻唇沟变浅，口角左偏，伸舌左偏（不能完全伸出）；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿。

神经系统专科检查：

-运动系统：左侧上肢肌力0级（不能抗重力），左下肢肌力2级（可抬离床面但不能抗阻力）；右侧肢体肌力5级；左侧肌张力减低，右侧肌张力正常；双侧肱二头肌、肱三头肌反射（右侧++，左侧+），膝腱反射（右侧++，左侧+），跟腱反射（右侧++，左侧+）。

-感觉系统：左侧面部、躯干及上下肢痛觉减退（针刺痛反应较右侧弱），触觉、温度觉对称；关节位置觉、振动觉检查不配合（因失语）。

-病理反射：左侧巴宾斯基征（+），右侧（-）；查多克征左侧（+），右侧（-）；戈登征左侧（+），右侧（-）。

-脑膜刺激征：颈软，克氏征（-），布氏征（-）。

六、辅助检查

1.急诊头颅CT（2023-10-