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脑卒中治疗的指南

脑卒中是一组以脑部缺血或出血性损伤症状为主要临床表现的急性脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。其治疗需根据病理类型（缺血性或出血性）、发病时间及患者整体状态制定个体化方案，涵盖急性期救治、亚急性期及恢复期康复、长期二级预防等多个阶段。

一、急性期治疗（发病后48小时内）

（一）缺血性脑卒中

1.静脉溶栓治疗：发病4.5小时内的患者，若无禁忌证（如近3个月内有重大手术或脑出血史、凝血功能异常、血糖2.7mmol/L等），应优先考虑重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，剂量为0.9mg/kg（最大90mg），其中10%剂量在1分钟内静脉推注，剩余90%在60分钟内持续静脉滴注。发病6小时内的患者，若因rt-PA禁忌或时间窗超出，可考虑尿激酶（100万-150万IU）静脉滴注（30分钟内完成）。溶栓过程中需持续监测血压（目标180/105mmHg）、意识及神经功能变化，溶栓后24小时内避免抗凝或抗血小板治疗，24小时后复查头颅CT无出血方可启动抗血小板药物。

2.血管内治疗：对于大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段等）且符合以下条件的患者，需尽快进行机械取栓：①发病6小时内；②发病6-24小时但经多模式影像学评估（CT灌注或MRI）存在可挽救的缺血半暗带（核心梗死体积70ml，缺血半暗带与核心体积比值1.8）；③年龄≥18岁；④NIHSS评分≥6分（提示中重度神经功能缺损）。取栓治疗应在有条件的卒中中心完成，术后需密切观察穿刺部位出血、颅内再灌注损伤等并发症，维持收缩压≤140mmHg（合并高血压者可放宽至≤160mmHg）。

3.抗血小板与抗凝治疗：未接受溶栓或取栓的患者，发病24小时内启动抗血小板治疗，首选阿司匹林（100-300mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）双抗治疗（持续21天），后续根据风险评估调整为单药长期维持。合并心源性栓塞（如非瓣膜性房颤）的患者，若排除出血风险，可在发病4-14天（病情稳定者）开始口服抗凝药物（如达比加群、利伐沙班），华法林需调整INR至2.0-3.0。

（二）出血性脑卒中

1.血压管理：急性期收缩压（SBP）目标为140-160mmHg（A级证据），推荐使用静脉降压药物（如尼卡地平、拉贝洛尔），避免血压骤降（2小时内降压幅度≤25%）。若SBP220mmHg，需更积极控制（目标160/95mmHg）。

2.颅内压控制：出现头痛、呕吐、意识障碍或影像学提示脑水肿（中线移位5mm、基底池受压）时，给予20%甘露醇（0.25-0.5g/kg，每6-8小时一次）或高渗盐水（3%氯化钠，100ml/h持续输注），注意监测电解质及肾功能。严重颅内压增高（脑疝先兆）需紧急手术（如去骨瓣减压术）。

3.止血与手术干预：凝血功能异常者（如口服华法林）需静脉注射维生素K（5-10mg）联合新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物（PCC）；血小板减少者输注血小板（目标50×10?/L）。手术指征包括：①基底节区出血≥30ml且中线移位1cm；②小脑出血≥10ml或直径3cm，伴脑干受压或脑积水；③脑叶出血≥40ml伴明显占位效应。手术方式包括开颅血肿清除术、微创穿刺引流术（需结合患者意识状态及出血部位选择）。

（三）一般支持治疗

所有急性期患者均需监测生命体征（每小时1次），维持血氧饱和度≥94%（必要时吸氧或机械通气）；血糖控制在7.8-10mmol/L（避免3.9mmol/L或10mmol/L），可使用胰岛素静脉输注；体温38.5℃时予物理降温（冰毯、冰帽）或对乙酰氨基酚（1g/次，每6小时一次）；发病24小时内无吞咽障碍者可经口进食，存在吞咽困难（饮水试验阳性）需留置鼻胃管，避免误吸。

二、亚急性期及恢复期治疗（发病2天至6个月）

（一）康复治疗

病情稳定（生命体征平稳、神经功能缺损无进展）后24-48小时即可启动早期康复：①运动功能康复：采用Bobath技术、Brunnstrom疗法促进肢体分离运动，偏瘫侧肢体需每日被动活动（每2小时1次，每次10分钟），逐步过渡到主动训练（如坐站转移、步行训练）；②言语吞咽康复：构音障碍者进行舌肌、唇肌力量训练（如吹气球、伸舌抗阻），吞咽障碍者调整食物性状（糊状饮食为主），必要时行球囊扩张术或经皮内镜下胃造瘘（PEG）；③认知康复：针对注意力、记忆力障碍，采用数字排序、图片回忆等训练，合并失语者使用PACE（促进交流效果）技术；④心理干预：通过PHQ-9量表筛查抑郁（评分≥10分需干预），给予认知行为疗法（CBT）或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如舍曲林50mg/d）。

（二）并发症管理

1.深静脉血栓（DVT）：卧床患者需使用间歇性气压泵（每日3次，每次30分钟），合并高风险因素（如骨折、肿瘤）者予低分