内科病历模板(通用版).docxVIP

内科病历模板(通用版)

主诉：阵发性上腹痛1周，加重伴恶心、呕吐6小时。

现病史：患者于1周前无明显诱因出现阵发性上腹痛，以剑突下为著，呈钝痛，程度3-4分（VAS评分），与进食无明显关联，无放射痛，未予重视；3天前疼痛频率增加至每日4-5次，每次持续10-15分钟，伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、黄疸，就诊于社区卫生服务中心，查血常规示白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，腹部超声未见明显异常，予奥美拉唑20mg口服bid，症状稍缓解；今日凌晨2时突发剧烈上腹痛，程度7-8分（VAS评分），向背部放射，伴恶心、呕吐1次，为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物质，伴心悸、乏力，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，遂来我院急诊。自发病以来，精神、睡眠差，未进食，大便未解，小便正常，体重无明显变化。

既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律口服氨氯地平5mgqd，血压控制在130/85mmHg左右；否认糖尿病、冠心病病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认外伤史、输血史；青霉素过敏（曾皮试阳性，未出现严重反应）；预防接种史随社会规范。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；职业为教师，工作环境无粉尘、毒物接触；饮食规律，喜高脂饮食（如红烧肉、油炸食品），每日饮酒约100ml（白酒），已20年；吸烟史10年，10支/日，未戒；否认冶游史。

婚育史：28岁结婚，配偶体健；育1子，体健；月经史（女性患者需补充：初潮13岁，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023-09-10，经量中等，无痛经）。

家族史：父亲已故（因“脑梗死”），母亲健在，患“高血压”；否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查：

T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/88mmHg；身高170cm，体重78kg，BMI27.0kg/m2（超重）。

一般情况：急性病容，蜷曲体位，神志清楚，对答切题；

皮肤黏膜：无黄染、苍白，未见皮疹、出血点，弹性可；

淋巴结：双侧颈部、腋窝、腹股沟未触及肿大淋巴结；

头颈部：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张；

胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，触觉语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；

腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音2次/分（减弱），未闻及血管杂音；

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度可，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿；

神经系统：生理反射（角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射）存在，病理反射（巴氏征、克氏征、布氏征）未引出。

辅助检查（2023-10-20急诊）：

-血常规：白细胞12.5×10?/L↑（参考值3.5-9.5×10?/L），中性粒细胞百分比82%↑（40-75%），血红蛋白135g/L（130-175g/L），血小板280×10?/L（125-350×10?/L）；

-血生化：谷丙转氨酶45U/L（0-40U/L）↑，谷草转氨酶38U/L（0-37U/L）↑，总胆红素18μmol/L（3.4-17.1μmol/L）↑，直接胆红素6μmol/L（0-6.8μmol/L），肌酐78μmol/L（59-104μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（2.9-8.2mmol/L），空腹血糖6.1mmol/L（3.9-6.1mmol/L），淀粉酶1200U/L↑（0-125U/L），脂肪酶890U/L↑（0-60U/L）；

-凝血功能：PT12.5秒（10-14秒），APTT32秒（25-36秒），纤维蛋白原3.0g/L（2-4g/L）；

-心肌酶：肌钙蛋白I0.01ng/ml（0-0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶15U/L（0-25U/L）；

-心电图：窦性心律，心率92次/分，各导联ST-T无明显异常；

-腹部CT（平扫）：胰腺体积增大，轮廓模糊，周围可见条片状渗出影，胰周脂肪间隙模糊，胰管未见扩张；肝内可见直径约1.0cm无强化低密度影（考虑肝囊肿）；胆囊缺如（术后改变）；

-胸部X线：双肺纹理清晰，未见实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

初步诊断：

1.急性胰腺炎（水肿型）

2.高血压病2级（中危）

3.高脂血症（混