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内痔便血病历模板

患者XXX，性别男，年龄45岁，职业：办公室职员，汉族，已婚，籍贯XX省XX市，现住址XX市XX区XX路XX号，于2024年3月15日14:30由门诊步行收入肛肠科病房，病史陈述者为患者本人，可靠程度：可靠。

主诉：间断性便后滴血伴肛门肿物脱出2年，加重伴排便时喷射状出血3天。

现病史：患者2年前无明显诱因出现排便后厕纸染血，色鲜红，量少（约5-10ml/次），血附于粪便表面，与粪便不混合，无疼痛及肛门瘙痒，偶有肛门坠胀感，未予重视。此后症状间断发作，每因辛辣饮食、久坐或便秘后加重，曾自行使用“马应龙麝香痔疮膏”（具体用法不详），症状可缓解。1年前排便时出现肛门肿物脱出，初始为花生米大小，便后可自行回纳，未伴疼痛及嵌顿，仍未系统诊疗。3天前因连续3日进食火锅后，排便时出现喷射状出血，量约30-50ml/次，厕纸、便池可见大量鲜红色血液，血仍不与粪便混合，肿物脱出后需手托回纳，伴肛门灼热感及明显坠胀，无腹痛、腹泻，无黏液脓血便，无里急后重，无发热、乏力，自行增加痔疮膏使用频率（每日3次），症状无缓解，为进一步治疗就诊于我院门诊。门诊查血常规示血红蛋白102g/L（参考值130-175g/L），粪隐血试验（+），肛门指检触及齿状线上方2、5、9点位柔软团块，指套染血，门诊以“内痔并出血”收入院。患者自发病以来，精神可，食欲正常，睡眠欠佳（因肛门不适夜间易醒），小便正常，大便1-2日/次，质干硬，近期体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“急性阑尾炎”于XX市人民医院行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好；否认食物及药物过敏史；预防接种史随当地。

个人史：生于原籍，久居本地，无外地长期居住史；从事办公室工作15年，每日久坐约8-10小时；饮食偏辛辣，喜食火锅、烧烤，每日饮水约800ml；无烟酒嗜好；排便习惯：每日1次，如厕时间约15-20分钟（常伴手机阅读）；否认冶游史。

婚育史：28岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健；否认性病史。

家族史：父母健在，父亲68岁，有“混合痔”病史（未手术）；母亲65岁，体健；否认家族性肿瘤、遗传性疾病及传染病史。

体格检查：

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；

一般情况：发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，自主体位，查体合作；

皮肤黏膜：面色稍苍白，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；

头部：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇略苍白，咽部无充血；

颈部：对称，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张；

胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；

腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，右下腹可见一约1cm手术瘢痕（阑尾切除术后），全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及气过水声；

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如；四肢无水肿，肌力、肌张力正常；

肛门直肠专科检查：

视诊：截石位，肛门周围皮肤无红肿、破溃，可见肛门缘3、7点位皮赘（外痔），齿状线上方2、5、9点位黏膜隆起，呈暗紫色，表面可见散在出血点，部分黏膜脱出肛门外（约3cm×2cm大小），需手托回纳；

指检：戴手套涂液状石蜡后缓慢插入肛门，肛管括约肌张力正常，齿状线上方2、5、9点位可触及柔软、光滑、无压痛的团块，指套退出可见新鲜血迹；

肛镜检查：镜下见齿状线上方2、5、9点位黏膜隆起，表面充血水肿，5点位可见活动性出血点（喷射状渗血），未见溃疡、肿物及异常分泌物，齿状线清晰，肛管皮肤完整无裂伤。

辅助检查：

1.血常规（2024-03-15，本院门诊）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，血红蛋白102g/L，红细胞3.5×1012/L，血小板220×10?/L；

2.凝血功能（2024-03-15，本院门诊）：PT12.5s（参考值11-14s），APTT32.1s（参考值25-36s），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.2mg/L（参考值0.5mg/L）；

3.粪便常规+隐血（2024-03-15，本院门诊）：颜色黄，性状软，红细胞（+），白细胞（-），隐血试验（+++）；

4.电子结肠镜（2024-03-15，本院门诊）：肠道准备良好，进镜至回盲部，退镜观察：直肠黏膜未见充血、糜烂及肿物，乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠黏膜光滑，血管纹理清晰，未见溃疡、息肉及占位性病变；

5.心电图（2024-03-15，本院门诊）：窦性心律，