残余胆囊结石护理个案.docxVIP

残余胆囊结石护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，55岁，已婚，农民，因“反复右上腹疼痛3月余，加重伴发热1天”于2025年7月15日09:00入院。患者既往于2018年因“胆囊结石”在外院行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好，未定期复查。本次入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。

（二）现病史

患者3月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无发热、黄疸，自行服用“消炎利胆片”后症状可缓解，未予重视。1天前患者进食油腻食物后上述疼痛加重，呈绞痛样，伴发热，体温最高达38.9℃，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质。为求进一步诊治来我院，门诊以“残余胆囊结石伴胆囊炎”收入我科。入院时患者主诉右上腹疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分，食欲差，睡眠欠佳，二便正常。

（三）既往史与个人史

既往史：2018年行腹腔镜胆囊切除术；高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物过敏史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期3-5天，50岁绝经，无异常阴道出血史。婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：否认家族性遗传病史。

（四）入院体格检查

T：38.7℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：145/85mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛明显，伴反跳痛，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-07-15门诊）：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L。肝功能（2025-07-15门诊）：总胆红素19.2μmol/L，直接胆红素6.8μmol/L，间接胆红素12.4μmol/L，谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶45U/L，碱性磷酸酶89U/L，γ-谷氨酰转肽酶65U/L，白蛋白38.5g/L。电解质（2025-07-15入院时）：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：5.6mmol/L。C反应蛋白：45mg/L。

2.影像学检查：腹部彩超（2025-07-15门诊）：胆囊切除术后，残余胆囊腔大小约3.5cm×2.0cm，内探及数个强回声光团，较大者约1.2cm×0.8cm，后方伴声影，随体位改变移动；胆总管上段内径约0.6cm，内未见明显异常回声。腹部CT平扫（2025-07-15入院后）：残余胆囊存在，内见多发高密度结石影，较大者直径约1.3cm，残余胆囊壁增厚，周围脂肪间隙模糊，提示炎症改变；肝内外胆管未见扩张，胰腺形态密度未见明显异常，脾脏不大，腹腔内未见明显积液。

（六）护理评估

1.生理评估：患者目前存在右上腹剧烈疼痛，VAS评分8分，伴发热，体温38.7℃，存在感染征象；既往有高血压病史，血压控制尚可；营养状况中等，BMI处于超重范围；食欲差，睡眠受疼痛影响欠佳。

2.心理评估：患者因疼痛剧烈、对病情不了解及担心治疗效果，出现焦虑情绪，情绪紧张，对护理操作配合度一般，主动沟通意愿不强。

3.社会支持评估：患者配偶及子女均在身边照顾，家庭支持系统良好；经济状况一般，能承担本次治疗费用；对残余胆囊结石相关疾病知识及术后护理知识缺乏。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与残余胆囊结石刺激胆囊壁及胆囊炎发作有关。

2.体温过高：与残余胆囊炎引起的感染有关。

3.营养失调：低于机体需要量的风险，与疼痛、发热导致食欲下降有关。

4.焦虑：与对病情及治疗效果担忧有关。

5.知识缺乏：与对残余胆囊结石的病因、治疗及护理知识不了解有关。

6.潜在并发症：胆瘘、出血、感染加重、电解质紊乱等。

（二）护理目标

1.生理目标：患者疼痛缓解，VAS评分降至3分以下；体温在24-48小时内恢复至正常范围（36.3-37.2℃）；营养