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申报“一级甲等”医院评审自查评估报告 XXX自查评估报，申请成为“一级甲等”医院。为了进一 步提升医院的管理水平、专业技术水平，塑造窗口形象，增强 服务功能，医院于2013年1月启动了一甲等级医院创建工作。 经过2年多的准备工作，医院的管理水平、业务技术、医疗服 务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基 础设施建设等方面都得到了提高。 在2012年至2014年期间，医院坚持“以病人为中心、以 质量为核心”的办院宗旨，提出“XXX、科技兴院”的发展理念。 医院深入开展了“以病人为中心、以提高医疗质量”为主题的医 院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美 化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进 学科建设；更新设备，提升服务能力。医院的管理水平有了长 足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持 续改进；精神文明建设得到了进一步加强。通过医院自查、评 估，基本达到了一级甲等医院的标准，职工支持率达到了 100%,故提出申请。 医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要 求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利 开展完成。 4、科学规划 医院进行了科学规划，包括医疗、科研、教学、管理和后 勤等方面的规划，能够适应未来医疗事业的发展需求。医院制 定了科研计划，鼓励医务人员积极参与科研工作，提高医院的 科技水平。同时，医院还建立了教学科研管理机构，加强对教 学科研工作的管理和指导。 医院的发展建设及改扩建都经过了论证，符合区域卫生规 划并获得了权限卫生行政部门的批准。根据医院的等级、功能 和任务，医院制定了 3-5年的发展规划和年度计划，并有效组 织实施。年度工作总结能准确反映计划的完成情况。 医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管 理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析 和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、 临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。 医院信息系统运行基本稳定安全，但不能完全保证与局域网连 接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。 医院建立了财务会计管理信息系统。重大项目经过集体讨 论后按规定程序报批。医院实行重大经济事项领导负责制和责 任追究制，责任到人。医院建立了健全的有效财务会计内控制 度。医院内部成本核算实行，加强药品、材料、设备等物资管 理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本 和药品、材料消耗。医院有药品、设备、试剂、耗材等采购管 理制度。医院成本核算领导小组负责单独设置成本会计，药品 卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基 本能按当月实际发生额计算。医院能够清晰界定核算主体、成 本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。 加强设备科学管理，医院制定了《医疗设备管理规定》， 严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维 修、更新及报废。医院抢救设备完好率为100%,定期与不定 期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。 医院后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提 供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。医院认真执 行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准, 无二次用水，全院工作用房无危房。 医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设 置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院有《基本用药目录》， 制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能 实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。医院能为患者 提供安全、及时、人性化的服务。 医院制定并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审 批程序、临时购药审批管理等相关制度。医院还建立了药品供 应单位资质档案，并认真执行入库环节的验收和登记。医院严 格按照规定条件管理药品，并执行定期检查中西药药房、病房 治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药 品的制度。这些措施有效地保障了药品的质量和安全。 医院建立健全了院科两级质量管理、安全保障与持续改进 的组织系统。医院成立了多个管理委员会，建立健全了质量管 理规章制度，设立了医疗质量监控部门，各科室成立了医疗质 量控制小组。医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人, 科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，并实行院科两级 “三基三严”培训及考核，做到了有计划、有实施、有评估、有 整改。医院还定期开展全员质量教育，提高医务人员的质量管 理与改进能力。 医院认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊 负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论 制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手 术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理 制度、交接班制度等。这些制度