急性心肌梗死合并心源性休克诊断和治疗专家共识.pptx

急性心肌梗死合并心源性休克诊断和治疗专家共识 摘要 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心原性休克（cardiogenic shock，CS）最常见的原因，全球注册研究显示急性心肌梗死合并心原性休克（acute myocardial infarction with cardiogenic shock，AMICS）总体发生率为4%~12%，30 d死亡率高达40%~45%［1, 2, 3, 4, 5, 6］。 AMI进展是CS的预测因素，包括入院心率75 次/min、糖尿病史、陈旧心肌梗死史、冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）史、心力衰竭以及前壁心肌梗死。此外，高龄、合并肺部感染、陈旧脑梗死以及慢性肾功能不全等是AMICS的危险因素［7］。 摘要 随着循证医学证据不断积累，全世界多个医学中心先后制定了不同的临床治疗路径和方案，以期提高AMICS整体预后。但目前对于AMICS的早期识别、冠状动脉血运重建策略、机械循环支持等仍存在诸多争议。 为此，中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头，在复习相关资料和研究进展的基础上，结合我国国情及临床实践，组织国内心血管急重症领域专家，撰写了此部AMICS中国专家共识，以期提高我国AMICS诊断和治疗水平。 AMICS的定义与早期诊断 AMICS是由于急性心肌缺血坏死引起心输出量显著减少，导致组织低灌注的一类临床综合征，主要表现为反复或进行性药物难以控制的缺血性症状，同时伴随血流动力学不稳定、危及生命的心律失常、心脏骤停、机械性并发症和急性心力衰竭等。 AMICS的早期诊断依赖于心电图（electrocardiogram，ECG）、心肌损伤标志物、影像学表现和休克指标的检测。 AMICS的定义与早期诊断 一、心电图诊断 所有患者均应在首次医疗接触后10 min内记录12或18导联ECG，高度怀疑下后壁及右心室心肌梗死者应记录18导联ECG［8, 9］。对有持续性缺血症状但首份ECG不能明确诊断的患者，需在15~30 min内复查ECG。 除识别ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）的典型ECG表现外，还需特别注意STEMI等危ECG的早期判断 AMICS的定义与早期诊断 AMICS的定义与早期诊断 二、心肌损伤标志物和影像学检查 优先选择肌钙蛋白作为AMI常规心肌损伤标志物检测指标，宜动态观察心肌损伤标志物的演变。 推荐疑似患者在发病1 h内进行高敏肌钙蛋白检测，并观察0~1 h内结果变化，根据基线水平及1 h内的绝对变化进行诊断（0 h/1 h 方案）；0 h/2 h方案可作为替代选择。超声心动图等影像学检查可鉴别高危急性胸痛、评估心脏结构和功能，有助于AMICS的危险分层［9］。 AMICS的定义与早期诊断 三、CS的早期识别 CS包括孤立性心肌功能障碍的休克高风险患者、严重多器官功能障碍和血流动力学不稳定的重症患者以及持续心脏骤停的患者。合理预测评估不同分类对治疗结局至关重要，迫切需要对CS谱进行更细致的分类以指导治疗和预测结局。 传统休克标准缺乏准确识别休克前期的能力，无法达到早期干预阻止血流动力学恶化的目的，但目前缺乏来自中国的相关循证证据和共识，因此本共识结合国际CS共识的更新，建议参考美国心血管造影和介入学会（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI）标准，根据患者体格检查、生物标志物和血流动力学等方面的表现将CS分为A到E期 AMICS的定义与早期诊断 （1）A期（风险期）：未出现CS症状或体征，但存在发生风险的患者； （2）B期（开始期）：有相对低血压的临床证据而无灌注不足的患者； （3）C期（典型期）：低灌注患者，需要在容量复苏后进行初始干预（正性肌力药、升压药、机械循环支持）以恢复灌注； （4）D期（恶化期）：初始优化治疗仍未能稳定的患者，需要进一步升级治疗； （5）E期（终末期）：循环衰竭患者，通常处于难治性心脏骤停中或同时接受多种急性干预支持，包括体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助的心肺复苏等。 AMICS的定义与早期诊断 AMICS的病因及病理生理机制 AMI（包括STEMI和NSTEMI）引起的严重泵功能衰竭是AMICS的最主要原因，其他原因还包括严重的心电不稳定导致心排血量明显