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肺炎链球菌护理查房记录

一、疾病介绍

肺炎链球菌是一种革兰氏阳性球菌，常寄居于人体的鼻咽部，当机体免疫力下降时，可引发感染。该细菌可导致肺炎、脑膜炎、中耳炎等多种疾病，其中肺炎链球菌肺炎是较为常见的一种。肺炎链球菌肺炎起病急，患者常出现高热、寒战、咳嗽、咳血痰等症状，若不及时治疗，可能会引发脓胸、心肌炎等严重并发症，对患者的健康造成极大威胁。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“发热、咳嗽伴胸痛3天”入院。患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴有寒战，同时出现咳嗽，起初为干咳，后逐渐出现咳铁锈色痰，量中等，伴有右侧胸痛，呈针刺样，随呼吸及咳嗽加重。发病以来，患者精神状态较差，食欲下降，睡眠欠佳，大小便基本正常，体重无明显变化。

患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

一般状况：患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。体温39.2℃，脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg。

呼吸系统：口唇轻度发绀，右侧胸廓呼吸动度减弱，右下肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及湿性啰音。血常规检查：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.5%，C反应蛋白120mg/L。胸部X线片示：右下肺可见大片状实变阴影。痰培养结果显示为肺炎链球菌生长。

循环系统：心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

心理状态：患者因病情较重，担心治疗效果，存在焦虑情绪。

四、护理问题

体温过高：与肺炎链球菌感染引起的炎症反应有关。

清理呼吸道无效：与气道分泌物增多、痰液黏稠有关。

急性疼痛（胸痛）：与肺部炎症累及胸膜有关。

焦虑：与对疾病预后不确定有关。

潜在并发症：脓胸、心肌炎等。

五、护理措施

体温过高的护理：密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温。当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等；若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液口服。同时，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热。

清理呼吸道无效的护理：指导患者有效咳嗽，协助其翻身、拍背，促进痰液排出。给予雾化吸入治疗，每日2-3次，以稀释痰液，利于咳出。必要时，可给予吸痰，保持呼吸道通畅。观察痰液的颜色、性质、量，并做好记录。

急性疼痛（胸痛）的护理：协助患者采取舒适的体位，如患侧卧位，以减少胸廓活动度，减轻疼痛。遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，观察药物的疗效及不良反应。同时，分散患者的注意力，如听音乐、聊天等，缓解疼痛。

焦虑的护理：主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，消除其顾虑。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予其心理支持。

潜在并发症的预防及护理：密切观察患者的病情变化，如体温、呼吸、心率、血压等，以及有无呼吸困难、发绀加重、胸痛加剧等症状。遵医嘱合理使用抗生素，观察药物的疗效及不良反应。保持室内空气流通，定期消毒，预防交叉感染。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因感染肺炎链球菌引发肺炎，入院时病情较重，存在高热、咳嗽、胸痛等症状。经过一段时间的治疗和护理，患者体温逐渐下降，咳嗽、胸痛症状有所缓解，痰液排出较前通畅，焦虑情绪得到改善。目前患者病情趋于稳定，但仍需继续治疗和护理。

医嘱

继续遵医嘱给予抗生素治疗，如青霉素钠静脉滴注，注意观察药物疗效及不良反应。

患者应注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。

饮食应以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，避免食用辛辣、刺激性食物。

鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以促进痰液排出。

指导患者进行有效的咳嗽和深呼吸训练，以改善肺功能。

注意保暖，避免受凉，预防感冒。

出院后定期复查血常规、胸部X线片等，如有不适，及时就诊。