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肺炎氧疗护理查房记录

一、疾病介绍

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等多种原因引起。其中，细菌性肺炎最为常见。肺炎患者常出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，当肺部炎症严重影响气体交换时，会导致机体缺氧，此时氧疗成为重要的治疗及护理措施，通过提高吸入气中的氧浓度，改善机体缺氧状态，维持重要脏器的正常功能。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“咳嗽、咳痰伴发热5天，加重伴呼吸困难1天”入院。患者5天前无明显诱因出现咳嗽，咳黄色脓痰，量较多，约50-80ml/日，伴有发热，体温最高达39.5℃，自行口服“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解。1天前上述症状加重，出现呼吸困难，活动后尤为明显，口唇轻度发绀，遂来我院就诊。

入院查体：T38.8℃，P102次/分，R26次/分，BP130/85mmHg，SpO?82%（未吸氧状态下）。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音。

辅助检查：血常规示白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.5%；胸部CT示右下肺可见斑片状高密度影，考虑肺炎。

入院诊断：社区获得性肺炎（右下肺），Ⅰ型呼吸衰竭。入院后立即给予氧疗，初始鼻导管吸氧，流量3L/min，目前患者病情尚不稳定，仍在进一步治疗及护理中。

三、护理评估

一般情况：患者神志清楚，精神状态欠佳，表情略显痛苦，查体合作。入院后遵医嘱给予鼻导管吸氧，流量3L/min，目前SpO?维持在92%-94%。

呼吸系统：仍有咳嗽，咳黄色脓痰，较入院时量略有减少，约30-50ml/日，痰液黏稠度中等，不易咳出。呼吸频率24次/分，呼吸稍促，右下肺仍可闻及湿性啰音。

循环系统：心率98次/分，律齐，血压128/82mmHg，四肢末梢温暖，无水肿。

体温：入院后给予物理降温及药物降温处理，目前体温波动在37.5-38.2℃。

饮食与营养：患者食欲差，进食量少，每日进食约200-300g，以流食及半流食为主。近1周体重下降约2kg。

心理状态：因病情不适及对疾病预后的担忧，患者存在焦虑情绪，时常询问病情恢复情况。

氧疗相关：患者鼻腔黏膜无明显红肿、破损，鼻导管固定良好，患者对氧疗的配合度尚可，但偶尔会因不适自行调整鼻导管位置。

四、护理问题

气体交换受损：与肺部炎症导致有效肺泡通气面积减少有关，表现为SpO?降低，呼吸困难。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关，表现为咳痰困难，痰液排出不畅。

体温过高：与肺部感染有关，表现为体温超过正常范围。

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、进食量少有关。

焦虑：与病情不适及担心疾病预后有关。

潜在并发症：如氧中毒、二氧化碳潴留（虽然目前为Ⅰ型呼吸衰竭，但需警惕病情变化）、肺部感染加重等。

五、护理措施

氧疗护理：持续鼻导管吸氧，密切监测SpO?变化，维持在92%-96%之间，根据SpO?调整氧流量。每日检查鼻腔黏膜情况，做好鼻腔护理，防止鼻黏膜损伤。妥善固定鼻导管，告知患者氧疗的重要性，避免自行随意调整或拔除。

呼吸道护理：指导患者有效咳嗽、咳痰的方法，协助患者翻身、拍背，每2小时一次，促进痰液排出。遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2次，以稀释痰液。必要时准备吸痰用物，做好吸痰准备。观察痰液的颜色、性质、量，并做好记录。

体温护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温。当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等；效果不佳时遵医嘱给予药物降温，并观察降温效果及不良反应。出汗后及时更换衣物及床单，保持皮肤清洁干燥。

营养支持：向患者及家属强调营养支持的重要性，根据患者口味及病情，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋羹、瘦肉粥、蔬菜汤等。鼓励患者少量多餐，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂。

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，减轻其焦虑情绪。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

病情观察：密切观察患者的生命体征、神志、面色、呼吸形态等变化，观察咳嗽、咳痰情况及肺部啰音的变化。若出现SpO?持续下降、呼吸困难加重、意识障碍等情况，及时报告医生并配合处理。

用药护理：遵医嘱给予抗感染、止咳、化痰、退热等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。如使用抗生素时，注意观察有无过敏反应；使用退热药时，注意有无大汗淋漓、虚脱等情况。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因社区获得性肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭入院，目前经氧疗、抗感染等治疗及护理后，SpO?维持在92%-94%，体温有所下降，咳嗽、咳痰症状略有缓解，但病情仍未稳定，仍存在气体交换受损、清理呼吸道无效等护理问