第十章颅脑损伤病人的护理PPT.ppt

护理措施 脑脊液外漏的护理 护理的重点是防止因脑脊液的逆行导致颅内感染。具体措施有： 绝对卧床休息，平卧位，将头部抬高15°~ 20°, 促进漏口封闭。 保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每天2 ~ 3次清洁消毒。 严禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。 避免用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止脑脊液逆流。 观察和记录脑脊液出量。 护理措施 治疗配合 预防性应用抗生素和破伤风抗毒素。 心理护理 向病人介绍病情、治疗方法和注意的事项，以取得配合，消除其紧张情绪。 三、脑损伤病人的护理 概述 护理评估 护理诊断与合作性问题 护理措施 概 述 脑损伤是指由暴力作用使脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。 病因与发病机制 根据伤后脑组织与外界是否相通，分为开放性和闭合性两类 开放性脑损伤多由锐器和火器直接造成，伴有头皮破裂、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏； 闭合性脑损伤多由间接暴力或头部接触钝性物体所致，脑膜完整，无脑脊液漏。 根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和继发性两类 原发性脑损伤指暴力作用后立即发生的脑损伤； 继发性脑损伤是指受伤一段时间以后出现的脑受损病变，包括脑水肿和脑血肿等。 护理评估 健康史 详细了解病人的受伤经过，如暴力的性质、大小、方向及速度。 了解其身体状况，有无意识障碍及程度和持续时间，有无头痛、恶心、呕吐、抽搐、大小便失禁和肢体瘫痪等。 了解现场急救情况，既往健康情况。 身体状况 脑震荡 为一过性脑功能障碍，无明显器质性脑组织损害。伤后立即出现暂短的意识障碍，一般不超过30分钟。同时伴有面色苍白、冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸减弱、肌张力减低、各种生理反射迟钝，清醒后大多对受伤经过不能回忆，称逆行性遗忘。常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠等症状。神经系统检查无阳性发现，脑脊液无改变，头部CT无阳性发现。 身体状况 脑挫裂伤 为脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤，二者常并存。因受伤部位不同临床表现差异较大 意识障碍： 为最突出的临床表现，伤后立即出现，其程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围有关，多数在30分钟以上。严重者可长期昏迷。 局灶性症状与体征： 受伤时立即出现与受伤部位相应的神经功能障碍和体征，如语言中枢受损出现失语，运动中枢受损出现对侧瘫痪等。 身体状况 脑挫裂伤 生命体征改变： 由于脑水肿和颅高压，可出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢，严重者呼吸、循环功能衰竭。 脑膜刺激征： 合并有蛛网膜下腔出血时，病人有剧烈头痛、颈项强直、病理反射阳性，脑脊液检查有红细胞。 身体状况 颅内血肿 是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性病变。如不及时处理，其引起的颅内压增高及脑疝往往可危及病人的生命。 根据血肿的来源和部位分为： 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 根据血肿引起颅内压增高及出现症状的时间，分为： 急性血肿：在3天内出现症状； 亚急性血肿：在3天至3周内出现症状； 慢性型血肿：在3周以上才出现症状。 图10 - 4 颅内血肿的部位 配合治疗 防止颅内压骤升的护理 病人要保持安静卧床休息，减少搬动，不要坐起，避免情绪激动；避免剧烈咳嗽和用力排便使胸、腹压上升导致颅内压增高。 保持呼吸道通畅；及时清除分泌物和呕吐物；舌根后坠者要托起下颌和放置口咽通气管；对意识不清或排痰困难者，应配合医生尽早施行气管切开术。 控制癫痫发作：注意观察病人有无症状出现，遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物，防止脑缺氧和脑水肿。 案例启迪 案例启迪 男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。 最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。 配合治疗 降低颅内压治疗的护理 应用高滲性和利尿性脱水剂增加水分的排出，减少脑组织中的水分，达到降低颅内压的目的。 常用高渗性脱水剂 例如：20%甘露醇250ml，于15 ~ 30分钟内静脉滴注，每天2?? ~ 3次；用药后10 ~ 20分钟颅内压开始下降，维持4 ~ 6小时；同时使用利尿剂如呋塞米（速尿）20?? ~ 40mg，静脉注射，可重复使用。 注意：利尿剂可带来电解质紊乱；使用脱水剂要防止低颅压，用药期间要注意用药反应和效果，及时记录。 配合治疗 应用激素治疗的护理 常用地塞米松5 ~ 10mg，每日1 ~ 2次，静脉注射。要注意防止高血糖、应激性溃疡和感染。 脑疝的急救与护理 保持呼吸道通畅并吸氧。 快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等强脱水剂和利尿剂