颈胸结合部前方手术入路.pdfVIP

维普资讯 ·302 · · 综述 · 颈胸结合部前方手术入路 刘道德 综述 石道原 审校 (1绵竹市人民医院骨科618200~2成都友谊医院 610041) 【中图分类号】 R687．3 【文献标识码】 A 颈胸结合部的前方由于有很多骨结构(包括胸 在第3肋水平作垂直于腋后线的切 口并向前延 骨、胸锁关节及锁骨的内1／3)和众多的神经血管结 伸到胸骨，切开皮肤和皮下组织，需要进一步暴露肩 构(如颈总动脉、锁骨下动脉、锁骨下静脉、主动脉弓、 胛骨。这要将前锯肌下半部从肩胛骨中线上切断，只 喉返神经、胸导管和交感神经链)的阻碍，且这些都较 保留其在下面肋骨上的附着点(注意保护其血管神经 难移动，使从前方到达颈胸交界处比较困难。而发生 束)，同时将菱形肌的肩胛骨止点切断，向上移动和反 于颈胸结合部需行前路手术的最常见疾患是肿瘤、感 转肩胛骨暴露第 3肋。切除肋软骨交界处至肋横关 染和骨折，这些疾患导致的前方结构的显著破坏，加 节问的一段肋骨，切开胸膜经胸腔达椎前。交感神经 之此部位的自然后凸趋势，使得通过此区域手术的内 链用拉钩拉向后方以便保护，如果是右侧人路，要将 在难度变得更大。本文对颈胸结合部前方手术人路 奇静脉牵向前方。该人路可较好地暴露T·～L，但 的研究作一综述。 对下颈椎的操作却非常困难L6~。]。 一 、 标准的下颈椎入路 四、胸骨劈开入路 该人路采用平行于胸锁乳突肌前缘的斜切口，并 Hodgson等[10．11．12]利用部分胸骨劈开入路对C6 在此肌及颈动脉鞘的内侧与气管及食管的外侧之间 ～ L行前路手术。该人路切 口起 自左或右胸锁乳突 的间隙进入[1q]，并须切断横跨切口的甲状腺下动静 肌前缘中点，沿该肌前缘斜向下方，经胸骨上窝中点 脉及肩胛舌骨肌。该人路对于下颈椎甚至T1的暴露 垂直向下达胸骨角下方2厘米处。胸骨部切口到胸 很少有问题。Fielding和 Stillwell曾报告了对颈胸 骨后行骨膜下剥离，并向两侧显露第 2、3肋，上方显 段损伤用此人路暴露，可使L达到良好的可见度L3J。 露胸骨上切迹。颈部沿胸锁乳突肌前缘切开，分离并 虽然该人路有时能使远侧的椎体达到很好的暴露，但 切断胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，沿颈动脉鞘内侧进 因为锁骨和胸骨的阻碍，故不能提供足够的手术空间 入，结扎并切断甲状腺动、静脉，钝性分离达椎前方。 来对这些椎体实行椎体切除、椎间盘切除、脊髓减压 经胸骨两侧第2、3肋间进入，钝性分离胸骨后疏松组 以及植骨融合等操作 J。 织，于胸骨角下方2厘米处横行锯开胸骨，再由此向 二、锁骨上入路 上于中线锯开胸骨 用开胸器牵开。将颈动脉鞘牵向 该人路采用锁骨上方 1厘米与锁骨平行的斜切 外侧，气管、食管及甲状腺牵向对侧，即可显露C6～ 口，顺颈阔肌纤维走行分离该肌，然后在胸锁乳突肌 。 和胸骨舌骨肌之间钝性分离。钝性分离颈动脉鞘后 该人路可较好地显露C6～L，并可向上延长切 缘，并将颈动脉鞘及其内容拉向前方，分离的后界是 口达C3，但很难达到L 以下，该人路要防止误伤迷 前斜角肌。臂丛神经就位于前斜角肌的后方，在颈动 走神经、喉返神经、膈神经及食管。 脉鞘的旁边、前斜角肌的前方还有交感神经干、甲状 五、颈椎和胸椎的联合入路 颈干的分支、颈升动脉、肩胛上动脉和膈神经，注意勿 Micheli等[1。于1993年首先采用了颈椎和胸椎 损伤。将颈动脉鞘、气管、食管向内侧拉，胸锁乳突肌 的联合人路对颈胸结